1.二尖瓣狭窄是指二尖瓣无法充分开放。
(1)如果心脏是座房子,那么它就是一个重要的门无法完全打开。
(2)这种机械性阻塞,导致左心房、肺血管和右心内的压力增加。
(3)通常单纯二尖瓣狭窄并不影响左心室。
(4)病因:风湿性瓣膜粘连融合(大部分)、老年性瓣膜钙化纤维化、先天性(很少见)。
2.症状
(1)早期,可无明显症状。但可有心脏杂音。
(2)逐渐发展,可出现心力衰竭,表现为气促、水肿、咳嗽(咯血)、疲倦感。
(3)还可导致房颤,以及心源性栓塞(脑卒中)。
3.相关辅助检查
(1)最重要的是心脏彩超
(2)心电图、胸片/胸CT也是必需的检查
4.治疗
(1)若没有症状,或仅是轻度狭窄,可能不需要任何治疗。但需要病情随访。
①无症状者,定期复查心脏彩超,主要评估二尖瓣口面积。
②瓣口面积越窄者,监测越需频繁。
③医学观察认为,二尖瓣狭窄的自然病程是,瓣口面积平均每年减少0.1平方厘米。
④如果过早手术干预,患者可能承受不必要的操作并发症风险。
⑤如果过迟手术干预,患者可能发生不可逆的肺动脉高压和右心衰竭。
(2)若有症状,或者程度严重,应该手术治疗:
①微创的PBMV术(二尖瓣球囊扩张成形术),仅适用于部分病人,超声评估很关键。
②开胸的人工二尖瓣置换术(机械瓣或生物瓣)。在早年,还做过二尖瓣闭式分离术。
(3)药物治疗仅能部分改善症状,主要治疗方法仍是手术。
①利尿剂减轻肺淤血(肺水肿)。
②beta阻断剂(或地尔硫卓)、地高辛有助于房颤的室率控制。
5.二尖瓣狭窄一旦合并房颤(无论是阵发性还是持续性),或有既往栓塞事件,或发现左房血栓,都是长期口服抗凝治疗的强指征,应该使用华法林,目标INR2.0-3.0。
(1)新发房颤导致二尖瓣狭窄患者出现血流动力学障碍时,需立即进行电复律。
(2)瓣膜病房颤,也是可考虑做经导管的房颤射频消融术的。
(3)换瓣术+同期行外科房颤消融术,对于有外科手术指征的患者更值得考虑。
6.对于有症状的重度二尖瓣狭窄(瓣口面积≤1.5平方厘米)患者,我们推荐手术治疗。
7.风湿性二尖瓣狭窄,应采用抗生素作为风湿热的二级预防
(1)实际工作中,我们对40岁以下患者进行抗生素治疗。
(2)苄星青霉素万单位,每4周肌注一次。
(3)除非有特别的风湿活动的线索,一般也就抗生素治疗到40岁。
8.正常的二尖瓣口面积大约是4.0平方厘米。若减至2.0平方厘米以下,跨瓣压差开始增加。
(1)传统的超声-二尖瓣瓣膜面积-二尖瓣狭窄程度划分:轻度1.5-2.5平方厘米;中度1.0-1.5平方厘米;重度0.5-1.0平方厘米;极重度0.5平方厘米以下。
(2)年美国指南:重度定义为瓣口面积小于1.5平方厘米;极重度是小于1.0平方厘米。附带有左房增大等其他条件。
(3)患者二尖瓣狭窄的超声测值与临床症状并不能完全匹配。主要是与病人的日常活动量,是否维持窦性节律,以及有无合并其他情况(例如二尖瓣关闭不全)等因素有关。
9.其他
(1)直接口服抗凝药(例如达比加群、利伐沙班)目前未获批用于瓣膜病性房颤。仍应该使用华法林抗凝。
(2)在儿童青少年时期,发热、剧烈咽痛,怀疑链球菌性咽炎时,适时给予青霉素类抗菌药物,有助于预防风湿热,从而减少罹患风湿性二尖瓣狭窄的机会。
(3)经导管二尖瓣置换术,仍处于临床研究阶段。医院曾对一例二尖瓣生物瓣置换术后-生物瓣衰败的患者,成功进行该手术。
(4)机械瓣置换术后,需要无限期长期抗凝。而生物瓣置换术后,最短只需要在术后头3个月抗凝,之后若因合并房颤等其他血栓危险因素、出血风险较低,也可继续抗凝。
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