二尖瓣狭窄临床要点 [复制链接]

1.二尖瓣狭窄是指二尖瓣无法充分开放。

（1）如果心脏是座房子，那么它就是一个重要的门无法完全打开。

（2）这种机械性阻塞，导致左心房、肺血管和右心内的压力增加。

（3）通常单纯二尖瓣狭窄并不影响左心室。

（4）病因：风湿性瓣膜粘连融合（大部分）、老年性瓣膜钙化纤维化、先天性（很少见）。

2.症状

（1）早期，可无明显症状。但可有心脏杂音。

（2）逐渐发展，可出现心力衰竭，表现为气促、水肿、咳嗽（咯血）、疲倦感。

（3）还可导致房颤，以及心源性栓塞（脑卒中）。

3.相关辅助检查

（1）最重要的是心脏彩超

（2）心电图、胸片/胸CT也是必需的检查

4.治疗

（1）若没有症状，或仅是轻度狭窄，可能不需要任何治疗。但需要病情随访。

①无症状者，定期复查心脏彩超，主要评估二尖瓣口面积。

②瓣口面积越窄者，监测越需频繁。

③医学观察认为，二尖瓣狭窄的自然病程是，瓣口面积平均每年减少0.1平方厘米。

④如果过早手术干预，患者可能承受不必要的操作并发症风险。

⑤如果过迟手术干预，患者可能发生不可逆的肺动脉高压和右心衰竭。

（2）若有症状，或者程度严重，应该手术治疗：

①微创的PBMV术(二尖瓣球囊扩张成形术)，仅适用于部分病人，超声评估很关键。

②开胸的人工二尖瓣置换术（机械瓣或生物瓣）。在早年，还做过二尖瓣闭式分离术。

（3）药物治疗仅能部分改善症状，主要治疗方法仍是手术。

①利尿剂减轻肺淤血（肺水肿）。

②beta阻断剂（或地尔硫卓）、地高辛有助于房颤的室率控制。

5.二尖瓣狭窄一旦合并房颤（无论是阵发性还是持续性），或有既往栓塞事件，或发现左房血栓，都是长期口服抗凝治疗的强指征，应该使用华法林，目标INR2.0-3.0。

（1）新发房颤导致二尖瓣狭窄患者出现血流动力学障碍时，需立即进行电复律。

（2）瓣膜病房颤，也是可考虑做经导管的房颤射频消融术的。

（3）换瓣术+同期行外科房颤消融术，对于有外科手术指征的患者更值得考虑。

6.对于有症状的重度二尖瓣狭窄（瓣口面积≤1.5平方厘米）患者，我们推荐手术治疗。

7.风湿性二尖瓣狭窄，应采用抗生素作为风湿热的二级预防

（1）实际工作中，我们对40岁以下患者进行抗生素治疗。

（2）苄星青霉素万单位，每4周肌注一次。

（3）除非有特别的风湿活动的线索，一般也就抗生素治疗到40岁。

8.正常的二尖瓣口面积大约是4.0平方厘米。若减至2.0平方厘米以下，跨瓣压差开始增加。

（1）传统的超声-二尖瓣瓣膜面积-二尖瓣狭窄程度划分：轻度1.5-2.5平方厘米；中度1.0-1.5平方厘米；重度0.5-1.0平方厘米；极重度0.5平方厘米以下。

（2）年美国指南：重度定义为瓣口面积小于1.5平方厘米；极重度是小于1.0平方厘米。附带有左房增大等其他条件。

（3）患者二尖瓣狭窄的超声测值与临床症状并不能完全匹配。主要是与病人的日常活动量，是否维持窦性节律，以及有无合并其他情况（例如二尖瓣关闭不全）等因素有关。

9.其他

（1）直接口服抗凝药（例如达比加群、利伐沙班）目前未获批用于瓣膜病性房颤。仍应该使用华法林抗凝。

（2）在儿童青少年时期，发热、剧烈咽痛，怀疑链球菌性咽炎时，适时给予青霉素类抗菌药物，有助于预防风湿热，从而减少罹患风湿性二尖瓣狭窄的机会。

（3）经导管二尖瓣置换术，仍处于临床研究阶段。医院曾对一例二尖瓣生物瓣置换术后-生物瓣衰败的患者，成功进行该手术。

（4）机械瓣置换术后，需要无限期长期抗凝。而生物瓣置换术后，最短只需要在术后头3个月抗凝，之后若因合并房颤等其他血栓危险因素、出血风险较低，也可继续抗凝。