罗大伦CCTV《百家讲坛》中医专家
年生,辽宁沈阳人,北京中医药大学中医诊断学博士,原任北京电视台《养生堂》节目主编。曾在CCTV《百家讲坛》栏目主讲《大国医》《名医是这样成名的》系列。
导读包括博士生导师级的专家,当时还问患者“是否入组”(入组就是把患者纳入观察小组,进行临床观察来搞科研),很明显心里还想着搞科研呢,可是为什么不分阴阳,难道对心脏病就只知道一个活血化瘀?这样的入组有意义吗?
来源:罗大伦频道(ID:luodalunpd)
今天和大家聊的是一个病例,这个患者是我的亲属,六十多岁,男性,这个病说起来很有些来历,而且,它也让我对我们现在的中西医结合有了更深的认识。
1中西医结合法治疗一心脏病患者的案例:患者无法痊愈
我在北京的时候,这个患者就来过电话,叙述的病症是心脏不好,胸闷,喘不上来气。有一天从楼下走回家,突然嘴唇变白,胸中无比难受,呼吸困难,于是就叫了急救车,到医院里住院若干天,但是问题没有最终解决,最后只好回到了家里。
用长途电话给我打了几次,我都觉得不了解病情,无法下手。这次回去,我只有登门看看,到底是什么病,这么严重?一看之下,也是大吃一惊——就是6月份的天气,只见他穿了两件裤子,长袖衣服,双手抱肩,显然是很冷。我给他诊了脉,脉象缓,重按无力,舌质淡白。到这个时候,我就排除了真热假寒的情况,基本可以认定这是个寒证了。
最明显的是这位的手,手指都发青了。我用手一摸,手冰冷,中医说“手青至节”是很严重的情形——大家可能还记得李东垣当时看一个孩子,医生想用承气汤泻下,李东垣判断为阳气虚,马上就煎熬了附子和干姜。
说回这个病人。药还没有煎好,他就开始爪甲变青了。我当时问了他的治疗过程,原来,在我没有回来之前,他患病后先去的是医院。入院后检查,说是严重的心肌供血不足,于是就开始点滴,治疗心脏病的药物开始使用(我也不知道用的是什么药)。
没有什么改善,于是出院,去医院住院,医院无比的现代化了,进来医生一看,心脏不好?活血化瘀,于是就又开了很多的点滴,用活血化瘀的药物,医院的思路,就是中药,用点滴来打。
结果若干天后,不但症状没有好,而且还有加重,具体还出现了不能睡觉,每晚烦躁胸闷,只能睡两个小时,同时没有胃口,每餐只能吃几口饭这样的症状。
当时给我打了电话,我就推荐了该院我认为不错的一个医生,结果患者去了,该医生拒绝开药,说开不出汤药了,医院开点治疗心脏的西药吧(估计当时患者听完都会觉得自己要完了)。医院,西医告诉要做冠状动脉照影,还要做好下支架的准备。患者听了,就回家了。
这个时候,我回来了,看到的就是刚才的情景:患者穿了双重的衣服,在屋子里感觉很冷。已经连续三天基本没有睡觉了,基本没有吃什么东西,精神衰乏。
当时我的心里很不是滋味,因为这在中医里面,是一个很容易诊断的阳虚之证,所有的指征都有了。
2中医治疗心脏病,需分阴阳
前面的西医我们就不说了,人家本来就没有寒热阴阳这个理论,所有的人来了都是那些药。我们管不了人家,医院为什么视而不见呢?
这里面甚至包括博士生导师级的专家,当时还问患者“是否入组”(入组就是把患者纳入观察小组,进行临床观察来搞科研),很明显心里还想着搞科研呢,可是为什么不分阴阳,难道对心脏病就只知道一个活血化瘀?这样的入组有意义吗?
我当时看到患者的手指都青了,心里很后怕。如果我不来,这些人继续用点滴打,不知道什么结果呢?
于是告诉患者家属,赶快用一段葱白,然后放入两调羹的白酒,用一杯水熬,开锅后五分钟就喝,这个马上喝。同时,开了吴茱萸汤,这个方子是张仲景在《伤寒论》中的一个方子,用来治疗阴寒过剩之证的。
开完了方子,因为还有事情,我就告辞了。他们自己喝了药。第二天早晨,患者告诉我,昨天晚上睡足了八个小时,这些天的觉都补回来了,同时早晨开始吃饭,喝粥吃了一点馒头。
以后这两天,睡眠都很好,胸中烦躁已经消失了,自己已经走出家门去溜达了,我特别问了一下,手已经变暖了,脚还有些凉,我准备着两天再给他开个方子。
这个病例很典型。对于心脏病,我们也要知道,它也是要分阴阳的。无论怎么瘀阻,但是都会有寒热的因素在里面。有纯粹的阴虚的,舌红,口干,心里烦躁,但是也有阳虚的,所以这个病的调理和其他的病一样,证型很多,但是最起码的,我们要分出阴阳。
如果有朋友心脏不好,那么在保养之前,一定要找个中医,分析一下,到底是属于哪个证型,然后再定期地来对证补养,这样才能起到好的效果。
如果期望有一个包治一切的神药,那就出问题了。
很多老年朋友都有这个问题,认准一个药,就敢吃下去,这是不对的;也有很多药的厂家,敢说自己的药对所有的心脏病都有效,这也是不对的。
现在中成药最大的问题就是,本来你只能治疗一个证型的病,却把自己说成是能包治该病的神药,这是不符合中医的原则的。
3中医人应多通过古书推广中医,开阔辨证论治的思路
这个病例,让我反思了很久,我不知道现在中西医结合的成果如何,如果是把中医都给结合成只会打点滴了,那么这个结合是很失败的。
我现在回想我宣传中医的那一年,尽力了,大家听了我的故事,也都觉得中医不错,可是很多人就此去看中医,却效果不理想。
所以,我在这之后,一边向老百姓普及中医知识,一边要给中医师介绍中医思路,其实我的学问是不高的,我自己也有迷惑的时候。
但是我们中医文献里面的学问可大了,我可以通过介绍古书来推广中医。现在很多人都不读古书了,其实古书里面治疗的思路丰富极了。
我这个医案里面的用到的吴茱萸汤,就是一个很精彩的方子,只要认真的翻翻《伤寒论》,就该会用这个方子,也就不至于对所有的人都打点滴了。■
权威心脏专家胡大一:正确认识冠心病,千万别做过度治疗
胡大一著名心血管专家
北京大学心脏病学系主任,著名心血管病专家、医学教育家,中国心脏联盟主席,中国控烟协会会长。国家卫生计生委健康教育首席专家,国家重点学科心血管内科负责人。是感动中国十大年度人物、名医胡佩兰之子。
导读美国现行临床实践中30%的诊查和治疗是重复的不必要的。无论时代如何改变,医生以患者为中心的价值观不能改变。过度医疗伤害患者利益的同时,也伤害医生职业尊严!
来源:心脑健康在线
现在医学检查和化验技术越来越多,令人眼花缭乱。一次豪华体检套餐少则上千,多则数万。患者对检查化验结果了解很少,医生往往由于忙而不能给以充分解释。很多与疾病无关的检查结果,被患者误认为大事,导致不必要的焦急甚至惊恐,同时诱导进一步的过度检查,过度医疗。
美国现行临床实践中30%的诊查和治疗是重复的不必要的。美国内科学委员会发起明智选择(ChoosingWisely)行动。同时,提倡患者要参与医疗决策,即SharedDisicionMaking(SDM)—共同决策。要告知客观科学的信息,以培养提高患者参与决策能力。
我把日常医疗工作中发现患者经常困惑的问题逐一整理出来,与公众与广大患者沟通。
1走出维生素的误区
“维生素E软化血管”的信息传播家喻户晓。近20年来,一系列的临床大规模研究显示,维生素E与安慰剂对比不减少脑卒中和冠心病。
维生素不是不必要,而应从多样食品蔬菜水果中获得。不一定吃药片或胶囊。
2不盲目接受起搏治疗
24小时动态心电图(HOLTER)很普及。心房颤动患者尤其无症状的老年患者,做Holter容易发现夜间有心跳的长间歇。如果一个长间歇是2秒,每分钟60秒,60除以2就是每分钟最慢心率30次;如长间歇为3秒,每分钟最慢心率就是20次;长间歇如为4秒,每分钟最慢心率就是15次。这些数字往往会令人焦急、紧张甚至惊恐。
过去长间歇2秒、3秒可能就会被植入起搏器。现在指南提出长间歇5秒(最慢心率12次/分)须植入起搏器。没有症状,夜间有长间歇,别盲目被起搏。
3早搏不是病,也没独立的风险
早搏很常见。很多人一生中都可能发生。早搏可毫无症状,体检或因其它病就诊时偶然发现。
早搏有无症状与早搏多少无关。我看过很多儿童早搏患者,24小时动态心电图记录早搏数1万至2万多,孩子们无一人有症状。但成年人有症状者很多,症状可能与早搏有关,也可能与焦虑有关。因对早搏不了解,或医生对早搏未做解释或者错误解释。
早搏可见于正常心脏,也更易见于心脏病的患者。但早搏不是独立的疾病,也不具有独立的风险。
没有心脏病的早搏,最好的治疗是不用药、不治疗。有心脏病的早搏,应治疗基础心脏病而不治早搏。
CAST研究显示,有心肌梗死、左心室功能受损的患者,越积极用抗心律失常药物,猝死越多。
早搏不要轻易被射频。一定慎重。
4遏制CT支架飞
现在体检中CT用的较多,有些地方甚至很滥。CT体检报告常看到一些不同程度的冠状动脉斑块。如无症状,没有心绞病,别轻易进行造影和支架;必要时可做心电图活动平板运动试验评估。
如有胸痛胸闷症状,要找常年从事临床工作的医生好好分析一下是不是心绞痛。
如果在门诊碰到“三句半”----有胸痛,不典型,咋办?造影!动员造影,不必盲目马上住院。碰到这样的“三句半”,须谨慎决策。
冠状动脉CT发现肌桥,千万不要盲目接受支架或搭桥治疗。
5大多数患者不需用他汀的最大剂量
我国需用他汀的患者80%左右用药前的“坏胆固醇”(LDL-C,低密度脂蛋白胆固醇)水平低于mg/dl。
除了少数用药前基线胆固醇水平很高,如家族性胆固醇增高的患者外,大多数患者用常规剂量的他汀便可达标。
他汀的常用剂量为:
瑞舒伐他汀5-10mg;
阿托伐他汀10-20mg;
辛伐他汀20-40mg;
普伐他汀20-40mg;
氟伐他汀40-80mg;
血脂度-mg
使用最大剂量不但不必要,而且有明显的安全隐患。最大剂量他汀所致肝酶增高为常规剂量的6倍;引起新发糖尿病和肌病(含最严重的横纹肌溶解)的风险也会增加。
美国最大剂量的他汀与常规剂量的他汀价格一样,而中国的最大剂量他汀价格为常规剂量的4倍。花钱多,不获益,买风险。
6稳定的心绞痛不一定要做支架
急性心肌梗死千万不要犹豫,支架越快越好!得了急性心肌梗死或严重的不稳定性心绞痛,支架可挽救生命。
心绞痛虽稳定,但用药后心绞痛不能满意控制,支架有助于更好缓解心绞痛症状。
如心绞痛稳定,药物治疗后病情稳定,症状控制满意,不要轻意放支架,要找临床医生评估。
如心绞痛稳定,用药后症状消失或很少发生,做支架没有必要。
我完全不同意以下一些说法:
①“只要狭窄70%就置入支架”
体检冠状动脉CT发现70%左右或更轻的狭窄,没有症状或症状不典型,做心电图负荷试验,阴性,做支架意义不大,甚至带来风险。这种情况下支架可能比自身病变风险更大。
狭窄不到70%不需置入支架。但是,狭窄70%是否一定要置入支架,要认真评估患者临床症状决定。有无心绞痛?病情是不是稳定?狭窄血管供血的心肌范围?药物的疗效如何等等。
如病情稳定,药效好,狭窄血管不是主要大血管,不需置入支架。
②“不下支架随时会有危险”
需要注意的是,如病情稳定,下支架比不下支架危险!支架会扩破稳定斑块,斑块破裂血栓随之而来。支架、尤其药物支架本身是个长期有血栓风险的血管内金属异物。放多了风险更大。
③左主干、多支血管病变,又有糖尿病,“能搭桥也能支架,搭桥要开胸,支架不开胸”。
这是骗人的说法!这种情况搭桥的远期效果优于支架。
④“搭桥只管10年”。
不对!用患者自身的乳内动脉搭桥,10年后95%的桥血管还通畅。保护好主干道(左主干),长治久安。
7支架不过三
即使需用支架治疗,大多不应超过三个。需要三个或更多支架的患者,心内外科要进行会诊。左主干、前降支近端、多支血管有病变尤其有糖尿病者,搭桥手术远期效果优于支架。
美国的支架记录是在同一个患者做了27次手术,植入67个支架,这位支架医生已在监狱服刑。太多支架,太多风险;支架多,风险大。
8高血压患者要学会自我管理
对正常肾动脉里射频消融交感神经治疗难治性高血压,要慎重对待。
目前高血压有多种有效治疗药物,又出现众多新老复方降压片(单片复方制剂)。做好高血压的患者管理,改变不健康生活方式,尤其是运动减盐,用好降压药物,大多数高血压患者可把血压控制好。很少会看到我上世纪70年代刚从北医毕业工作时可经常看到的急进型高血压和恶性高血压。我国高血压控制率低的根本原因不是缺少降压药物,而是缺乏管理。
高血压的发病机制复杂,原因不明,绝不仅仅是交感兴奋单一机制。如何界定难治性高血压?临床上导致血压波动不稳定的因素很多,也包括精神心理因素。如我近年见到的对血压的过度