简要病史
87岁男性，因「双下肢浮肿伴胸闷、气急半月」入急诊，胸闷气急呈阵发性，活动耐量较前下降，活动后气促，休息后改善。无夜间阵发性呼吸，无明显咳嗽、咳痰，无发热。
原有糖尿病史十余年，长期服用二甲双胍，否认高血压病、心脏病史，无慢性咳喘史。
查体：T：36.5℃，P：次/分，R：20次/分，BP：/80mmHg，SPO%。颈静脉无怒张，两肺湿罗音，心率次/分，心律欠齐有早搏，无杂音，下肢明显浮肿。
急查血常规：WBC6.19*/L，N%55.2%，Hbg/L。
POCT(point-of-caretesting,即时检验)心梗三项、NT-proBNP:均正常；
动脉血气：pH7.，pCO.0mmHg，pO.0mmHg，HCO.9mmol/L；
急诊白蛋白38.7g/L，谷草转氨酶17U/L，谷丙转氨酶16U/L，肌酐umol/L，钾3.81mmol/L；
心电图：窦性心律，房早伴差异性传导，前侧壁导联ST段压低。
床旁心超:1.左房稍增大。2.提示二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全。3.轻中度肺动脉高压（肺动脉收缩压50.6mmHg）。4.左心室收缩功能正常低值。EF50.7%
双下肢血管彩超：双下肢动脉硬化、粥样斑块形成，双下肢动脉及深静脉血流通畅；
胸部平扫诊断:两肺炎症伴两侧胸腔积液，左侧下叶为著，左肺下叶部分膨胀不全。
CTA：未见肺栓塞
（点击图片即可查看大图）
心内科的会诊意见：患者无基础心脏病史，NT-proBNP正常，心超EF50.7%，对于87岁的年龄尚可接受，并无明显心力衰竭，CT示两肺渗出炎症，目前以肺炎为主，合并有胸腔积液及呼吸衰竭。
总而言之，没啥心内科的事。
于是请呼吸科会诊。
先分析一下浮肿（edema）的原因按照上图水肿的诊断流程逐步考虑，该患者：
1)双侧胸腔积液伴双下肢浮肿，不属于局部水肿；
2)白蛋白不低；
3)无颈静脉扩张/怒张，查UCG的EF（射血分数）50.7%；
4)急查血肌酐、尿素氮正常，尿常规WBC、RBC（-），尿蛋白（+），肾衰无依据；
5)患者有糖尿病史，长期服用二甲双胍，查阅说明书，此药并无水肿的副作用，患者近期并无其它服药史。难道是甲状腺功能减退症？但很快甲状腺功能检测出来了，在正常范围。
诊断思路陷入了「死循环」，是哪个环节疏漏了？问题一：X线检查肺上有渗出一定是肺炎？
根据《中国CAP的诊治指南》：
CAP的诊断必须要除外结核及其它非感染性疾病，其中包括肺水肿，所以肺上有渗出并不能完全确定是肺炎，诊断必须结合临床表现及实验室检查。
心衰也可以引起水肿，难道心衰才是「真凶」？非急性起病的心衰的诊断流程：
问题二：心超EF正常能否排除心衰？
射血分数（ejectionfraction，EF）是指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比，是个容积比率指标。心衰的描述主要基于左室射血分数（LVEF）。
LVEF40%的心衰称为射血分数降低性心衰（HFwithreducedEF,HFrEF）;
LVEF≥50%的心衰称为射血分数保留性心衰（HFwithpreservedEF,HFpEF）;
LVEF40%～49%之间者称为中间范围射血分数心衰（HFwithmid-rangeEF,HFmrEF）。
基于EF的心衰（HF）定义：
HFpEF的诊断仍然是个挑战，LVEF正常时心衰的症状体征常无特异性，很难与其它疾病鉴别。对于老年人，特别是有合并症的，若无明显的中心性液体过负荷的体征，诊断慢性HFpEF比较困难，目前还没有可用的金标准。
LVEF40%对于心衰的诊断价值较大，但EF正常并不能完全排除心衰，此患者EF虽然有50.7%，但是NT-proBNP升高，心超有结构性改变，结合临床还是可以诊断为HFpEF。
问题三：NT-proBNP正常能否排除心衰？
利钠肽生物标志物结合临床判断，有助于急慢性心衰的诊断，特别是对于不明原因呼吸困难的诊断。在急诊情况下，利钠肽生物标志物水平的敏感性要比特异性更高，相比之下或许更有助于用于心衰的排除诊断。
利钠肽偏低有利于排除心衰，利钠肽偏高对于诊断心衰有更高的阳性预计价值，但临床上应注意心源性与非心源性因素均可使血浆利钠肽升高（其中非心源性因素有：年龄增长、贫血、肾衰、阻塞性呼吸睡眠暂停、严重肺炎、肺高压、危重病、细菌性脓*症与严重烧伤）。
心衰时利钠肽偏低的原因：
1）迅速出现的肺水肿、急性二尖瓣返流、二尖瓣狭窄、心房肌瘤与经治疗的轻度心衰。
2）某些药物可降低BNP与NT-proBNP，包括保钾利尿剂、ACEI、血管紧张素II受体阻滞剂等，当然上述药物常规用于治疗心衰，不排除经治疗心衰好转而BNP下降的可能性。
3）BNP与NT-proBNP对于诊断急慢性心衰的准确性，年C.Madamanchi等做了相应研究：
（表1：伴呼吸困难的急慢性心衰时BNP与NT-proBNP的各自截点）（点击图片即可查看大图）
根据上表，我们可以发现BNP与NT-proBNP用于诊断或排除急慢性心衰，其特异性与阴性预测值相对较低，说明BNP与NT-proBNP即便正常也不能完全排除心衰的可能性。
回到本病例，入院后第二天，患者的NT-proBNPpg/ml（正常值）。此患者第一天POCT测NT-proBNP正常，而第二天放射免疫测NT-proBNP明显升高，排除POCT设备故障或检测时操作不当，可考虑为上述心衰时利钠肽偏低的原因。
总结心衰与肺炎的临床表现可有很多相似之处，且临床诊断心衰比较困难，因为心衰的诸多症状并无特异性，典型症状并不常见，特别是心衰较轻时。当怀疑心衰时，应仔细评估与检查。
根据病史、症状体征、炎症指标、心衰的生物标志物、心电图、影像学表现、心超等检查有助于鉴别，当然有部分患者肺炎与心衰同时存在，此时应分析以哪个为主。心衰与肺炎的治疗原则完全不同，必须仔细分析，避免误诊误治。
参考文献：
1.《内科学》人卫第九版
2.YancyCW,etal.ACCF/AHAguidelineforthemanagementofheartfailure:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines.JAmCollCardiol.Oct15;62(16):e-.
3.YancyCW,etal.ACC/AHA/HFSAFocusedUpdateoftheACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure.Circulation.;:e–e.
4.PonikowskiP,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EurHeartJ.Jul14;37(27):-.
5.ChowSL,etal.RoleofBiomarkersforthePrevention,Assessment,andManagementofHeartFailure:AScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.May30;(22):e4-e1.
6.MadamanchiC,etal.Obesityandnatriureticpeptides,BNPandNT-proBNP:Mechanismsanddiagnosticimplicationsforheartfailure.IntJCardiol.Oct20;(3):-7.
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编辑：吴紫欣责任编辑：虞晓颖
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