得了白癜风 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzg/181001/6559327.html简要病史
87岁男性,因「双下肢浮肿伴胸闷、气急半月」入急诊,胸闷气急呈阵发性,活动耐量较前下降,活动后气促,休息后改善。无夜间阵发性呼吸,无明显咳嗽、咳痰,无发热。
原有糖尿病史十余年,长期服用二甲双胍,否认高血压病、心脏病史,无慢性咳喘史。
查体:T:36.5℃,P:次/分,R:20次/分,BP:/80mmHg,SPO%。颈静脉无怒张,两肺湿罗音,心率次/分,心律欠齐有早搏,无杂音,下肢明显浮肿。
急查血常规:WBC6.19*/L,N%55.2%,Hbg/L。
POCT(point-of-caretesting,即时检验)心梗三项、NT-proBNP:均正常;
动脉血气:pH7.,pCO.0mmHg,pO.0mmHg,HCO.9mmol/L;
急诊白蛋白38.7g/L,谷草转氨酶17U/L,谷丙转氨酶16U/L,肌酐umol/L,钾3.81mmol/L;
心电图:窦性心律,房早伴差异性传导,前侧壁导联ST段压低。
床旁心超:1.左房稍增大。2.提示二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全。3.轻中度肺动脉高压(肺动脉收缩压50.6mmHg)。4.左心室收缩功能正常低值。EF50.7%
双下肢血管彩超:双下肢动脉硬化、粥样斑块形成,双下肢动脉及深静脉血流通畅;
胸部平扫诊断:两肺炎症伴两侧胸腔积液,左侧下叶为著,左肺下叶部分膨胀不全。
CTA:未见肺栓塞
(点击图片即可查看大图)
心内科的会诊意见:患者无基础心脏病史,NT-proBNP正常,心超EF50.7%,对于87岁的年龄尚可接受,并无明显心力衰竭,CT示两肺渗出炎症,目前以肺炎为主,合并有胸腔积液及呼吸衰竭。
总而言之,没啥心内科的事。
于是请呼吸科会诊。
先分析一下浮肿(edema)的原因
按照上图水肿的诊断流程逐步考虑,该患者:
1)双侧胸腔积液伴双下肢浮肿,不属于局部水肿;
2)白蛋白不低;
3)无颈静脉扩张/怒张,查UCG的EF(射血分数)50.7%;
4)急查血肌酐、尿素氮正常,尿常规WBC、RBC(-),尿蛋白(+),肾衰无依据;
5)患者有糖尿病史,长期服用二甲双胍,查阅说明书,此药并无水肿的副作用,患者近期并无其它服药史。难道是甲状腺功能减退症?但很快甲状腺功能检测出来了,在正常范围。
诊断思路陷入了「死循环」,是哪个环节疏漏了?
问题一:X线检查肺上有渗出一定是肺炎?
根据《中国CAP的诊治指南》:
CAP的诊断必须要除外结核及其它非感染性疾病,其中包括肺水肿,所以肺上有渗出并不能完全确定是肺炎,诊断必须结合临床表现及实验室检查。
心衰也可以引起水肿,难道心衰才是「真凶」?
非急性起病的心衰的诊断流程:
问题二:心超EF正常能否排除心衰?
射血分数(ejectionfraction,EF)是指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比,是个容积比率指标。心衰的描述主要基于左室射血分数(LVEF)。
LVEF40%的心衰称为射血分数降低性心衰(HFwithreducedEF,HFrEF);
LVEF≥50%的心衰称为射血分数保留性心衰(HFwithpreservedEF,HFpEF);
LVEF40%~49%之间者称为中间范围射血分数心衰(HFwithmid-rangeEF,HFmrEF)。
基于EF的心衰(HF)定义:
HFpEF的诊断仍然是个挑战,LVEF正常时心衰的症状体征常无特异性,很难与其它疾病鉴别。对于老年人,特别是有合并症的,若无明显的中心性液体过负荷的体征,诊断慢性HFpEF比较困难,目前还没有可用的金标准。
LVEF40%对于心衰的诊断价值较大,但EF正常并不能完全排除心衰,此患者EF虽然有50.7%,但是NT-proBNP升高,心超有结构性改变,结合临床还是可以诊断为HFpEF。
问题三:NT-proBNP正常能否排除心衰?
利钠肽生物标志物结合临床判断,有助于急慢性心衰的诊断,特别是对于不明原因呼吸困难的诊断。在急诊情况下,利钠肽生物标志物水平的敏感性要比特异性更高,相比之下或许更有助于用于心衰的排除诊断。
利钠肽偏低有利于排除心衰,利钠肽偏高对于诊断心衰有更高的阳性预计价值,但临床上应注意心源性与非心源性因素均可使血浆利钠肽升高(其中非心源性因素有:年龄增长、贫血、肾衰、阻塞性呼吸睡眠暂停、严重肺炎、肺高压、危重病、细菌性脓*症与严重烧伤)。
心衰时利钠肽偏低的原因:
1)迅速出现的肺水肿、急性二尖瓣返流、二尖瓣狭窄、心房肌瘤与经治疗的轻度心衰。
2)某些药物可降低BNP与NT-proBNP,包括保钾利尿剂、ACEI、血管紧张素II受体阻滞剂等,当然上述药物常规用于治疗心衰,不排除经治疗心衰好转而BNP下降的可能性。
3)BNP与NT-proBNP对于诊断急慢性心衰的准确性,年C.Madamanchi等做了相应研究:
(表1:伴呼吸困难的急慢性心衰时BNP与NT-proBNP的各自截点)(点击图片即可查看大图)
根据上表,我们可以发现BNP与NT-proBNP用于诊断或排除急慢性心衰,其特异性与阴性预测值相对较低,说明BNP与NT-proBNP即便正常也不能完全排除心衰的可能性。
回到本病例,入院后第二天,患者的NT-proBNPpg/ml(正常值)。此患者第一天POCT测NT-proBNP正常,而第二天放射免疫测NT-proBNP明显升高,排除POCT设备故障或检测时操作不当,可考虑为上述心衰时利钠肽偏低的原因。
总结
心衰与肺炎的临床表现可有很多相似之处,且临床诊断心衰比较困难,因为心衰的诸多症状并无特异性,典型症状并不常见,特别是心衰较轻时。当怀疑心衰时,应仔细评估与检查。
根据病史、症状体征、炎症指标、心衰的生物标志物、心电图、影像学表现、心超等检查有助于鉴别,当然有部分患者肺炎与心衰同时存在,此时应分析以哪个为主。心衰与肺炎的治疗原则完全不同,必须仔细分析,避免误诊误治。
参考文献:
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编辑:吴紫欣责任编辑:虞晓颖
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