风湿性二尖瓣关闭不全

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TUhjnbcbe - 2021/8/3 18:03:00

谈到心脏手术,人们的第一印象就是开胸劈骨,胸部正中20cm的蜈蚣形疤痕成为心脏手术的标记。随着微创外科技术的发展,人们对心脏手术也提出更高的要求——能否不劈开胸、小创伤,少出血、恢复快。面对挑战,西安医院心血管外科团队攻坚克难,创新突破,秉承“从心开始,再塑生命,敢为天下先”的信念,在心血管外科微创治疗领域突破单病种手术的窠臼,开展国内首例微创多瓣膜置换、瓣膜置换(成形)+Bentall术+房缺修补、复合切口下瓣膜置换+冠脉搭桥等高难度多病种复合性心脏微创手术,开辟了心血管外科微创治疗的新路径,实现了心脏微创手术占比超50%的新目标。

超高难度“心尖舞蹈”——微创“瓣膜置换+冠脉搭桥”复合手术

不劈胸骨下同时完成心脏瓣膜置换和冠脉搭桥,在很多人眼里是不可思议的事。66岁的侯大爷1年前反复胸闷、憋气,在外院诊断为“主动脉瓣膜重度狭窄伴关闭不全、冠心病”,当地医生告诉他必须开胸手术,切口在20cm-25cm左右。听说要锯开胸骨,侯大爷和家人非常害怕,望而却步。1个月前,侯大爷症状加重,慕名来到交大一附院心外科寻求解决办法。心外科专家团队经过细致分析,大胆提出国内无人尝试的手术方式——“经胸微创小切口瓣膜置换+冠脉搭桥”复合手术,可在避免传统开胸术巨大创伤的基础上彻底解除病患。为确保手术万无一失,术前心外科、麻醉科、心内超声室等学科多次会诊,评估、制定方案,对手术细节和可能的手术风险作出应急预案。

5月12日,手术由闫炀教授主刀,麻醉手术部、心超室全力配合。因患者合并肺大泡,首先经右胸第2肋间进行肺大泡结扎术;然后开始心腔内手术,小心探查主动脉瓣,瓣膜增厚、黏连,呈二叶式,闭合受限,剔除病变主动脉瓣、植入23mm人工机械主动脉瓣。接下来,是更高难度的挑战——心外膜下冠脉搭桥。重新设置入路,经左胸第5肋间径路逐层分离皮下组织和肌肉,暴露左冠状动脉远端,并游离与解剖至近端,制取后行冠脉旁路移植术。由于切口仅5cm,手术视野小,在极为狭小的空间内同期完成心脏冠状动脉血管重建,手术操作极为困难,尤其对术者的吻合技术是严峻的考验,每一步都必须细致精准。凭借娴熟的操作和精湛的技术,闫教授仅用时30分钟就完成了血管吻合,术中超声提示重建血流通畅,主动脉机械瓣启闭良好。整个手术历时4小时,术后第一天患者即脱离呼吸机,第二天由ICU搬回病房;目前各项指标正常,继续恢复治疗中。经查询,目前只有美国和加拿大两个心脏中心开展过此类手术,国内尚属首次。62岁的何先生1月前被确诊为“二尖瓣关闭不全,冠心病”。冠状动脉造影显示多支病变,右冠状动脉堵塞。如不及时手术,不仅生活质量低,而且随时可能猝死。进行传统的瓣膜置换+冠状动脉搭桥术,必须要正中开胸。出于对“开大刀”的恐惧,何先生一度想要放弃治疗。当得知交大一附院心外科心脏微创手术经验丰富,慕名前来就诊。经过充分、全面的术前评估,闫炀教授团队为其量身定制,实施微创下“二尖瓣置换+冠脉搭桥术”。术中,在患者右侧胸部切开一个5cm长的小口,经第4肋间入路,切除病变的二尖瓣,植入27号牛心包生物瓣;同时获取腿部大隐静脉作为血管桥,依次与右冠状动脉远端和升主动脉近端进行吻合。手术历时5个小时,成功完成“心门”置换和心脏“立交桥”搭建。术后3小时何先生苏醒,6小时拔除气管插管,术后第3天转回普通病房。患者从“心绞疼痛”到“称心如意”,由“忧心忡忡”到“喜上心头”。心血管外科另辟蹊径,打破了复杂心脏病无法使用微创技术治疗的尴尬局面,在减少患者创伤同时,达到了与开胸手术一样的临床效果,保障了患者的安全和健康。拆弹专家”显神通——微创“Bentall+二尖瓣成型+房缺修补术“本想着这次肯定逃不过动一次‘大刀’,没想到只有那么小个口子,就把心脏的疾病都治好了!”看到愈合很好的伤口,患者王先生高兴得不得了。34岁的王先生活动后心慌气短已有10年,一个月前症状加重,走几步都要停下来歇一歇。心动超声和CT检查提示:主动脉瓣重度关闭不全、二尖瓣中量反流、房间隔缺损、升主动脉增宽(内径达74mm)。正常成人升主动脉直径30-35mm,王先生这种情况犹如在心脏内埋藏着一颗隐形炸弹,随时可能因主动脉破裂、心衰而致死。为诊治王先生“心头大患”,最大限度减少手术创伤,专家团队多次讨论,决定为其施行国内首例高难度“微创小切口下Bentall+二尖瓣置换+房缺修补术”。微创主动脉根部替换术本身就是心脏外科领域一项极高难度的手术,加之患者合并二尖瓣返流和房缺,在6-7cm小切口下同时完成三个重建工作,难度可想而知。手术由闫炀教授主刀,采用右胸第三肋间入路,逐层分离皮下组织和肌肉,小心探查升主动脉和主动脉瓣,术中见主动脉瓣粘液样变,且严重闭合不全,剔除病变主动脉瓣;探查二尖瓣,瓣叶脱垂。为减少患者瓣膜置换术后并发症,提高生存质量,术中闫主任果断施行难度系数更大的二尖瓣成形技术,成形效果良好。遂切开右房,进行房缺修补术。通过主动脉切口,植入25号主动脉瓣和28号主动脉血管,并逐步吻合左右冠开口。手术至晚上22时,历时约7小时,成功完成,术中出血仅ml,术后24小时引流80ml,手术切口仅6cm。患者术后第一天拔除气管插管,第3天转回普通病房,第7天康复出院。闫炀教授认为,随着医疗技术的不断进步,心脏手术从以往的“开大刀”逐渐向更小切口、更微创的技术发展。微创心脏手术虽兼具创伤小、恢复快、手术切口美观等优点,但由于切口小,手术视野暴露不充分,手术难度系数大,对术者的眼力、手术操作技术和耐力都是极大的考验。目前国内能够开医院仅十余家,而且只是针对单一病种,远不能满足患者的需求。此次高难度复杂手术不仅是对微创心脏技术的探索求新,更是为此类心脏病患者提供了外科微创治疗的新路径。”引领腾飞多重心脏疾患的微创复合手术续写新篇章“我真切感受到新技术的厉害,心脏手术仅这么小的切口,手术没几天就可以下床走动了……”在西安交大一附院心血管外科病房,61岁的徐大爷笑着说。半月前,徐大爷被诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉关闭不全瓣、三尖瓣关闭不全,冠心病、心功能Ⅲ级同时房颤、心包积液、肺气肿、颈动脉粥样硬化。面对年龄大、风险高和多重心脏疾患同时并存,心外科、麻醉手术部、心超室等多学科十余位专家MDT会诊,反复讨论,决定为其施行国际领先、国内首例多重心脏疾患的经肋间切口心脏微创复合手术。目前国内心脏微创手术主要有胸骨上半段和经肋间切口两种方式。肋间切口主要通过第2-4肋间入路进胸,适用范围广,后者具有维持胸骨完整性,出血少,恢复快,患者术后获益大等优点。手术由闫炀教授主刀,经左胸第5肋间入路,在心脏不停跳下获取左乳内动脉作为桥血管,进行乳内动脉与前降支血管吻合。然后建立体外循环,从右胸第三肋间入路依次完成主动脉瓣成形、二尖瓣置换、三尖瓣成形和左房减容术。历时6小时,一台高难度“二尖瓣置换+三尖瓣成形+主动脉瓣成形+冠脉搭桥+左房折叠”微创心脏复合手术顺利完成。惟创新者进、惟创新者强。伴随着微创技术的发展,近年来,交大一附院心血管外科在闫炀主任带领下,创新突破,敢想敢干敢为,将“安全、微创、快通道康复”的理念贯穿于实际工作中,实现微创心脏外科的跨越式发展,病种涵盖先心病、瓣膜病(单瓣和多瓣膜)、冠心病和大血管疾患,实现了尖端技术一次又一次的突破。挑战和机遇并存,心外人将不忘初心,砥砺奋进,以与时俱进的精神、革故鼎新的勇气、坚韧不拔的毅力和更加精湛的医术,勇攀高峰,用实际行动奋力谱写心血管外科发展新篇章。

作者:刘 倩

刘 丹

许锁春

编辑:王美英

审核:王 睿

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