谈到心脏手术，人们的第一印象就是开胸劈骨，胸部正中20cm的蜈蚣形疤痕成为心脏手术的标记。随着微创外科技术的发展，人们对心脏手术也提出更高的要求——能否不劈开胸、小创伤，少出血、恢复快。面对挑战，西安医院心血管外科团队攻坚克难，创新突破，秉承“从心开始，再塑生命，敢为天下先”的信念，在心血管外科微创治疗领域突破单病种手术的窠臼，开展国内首例微创多瓣膜置换、瓣膜置换（成形）+Bentall术+房缺修补、复合切口下瓣膜置换+冠脉搭桥等高难度多病种复合性心脏微创手术，开辟了心血管外科微创治疗的新路径，实现了心脏微创手术占比超50%的新目标。
超高难度“心尖舞蹈”——微创“瓣膜置换+冠脉搭桥”复合手术
不劈胸骨下同时完成心脏瓣膜置换和冠脉搭桥，在很多人眼里是不可思议的事。66岁的侯大爷1年前反复胸闷、憋气，在外院诊断为“主动脉瓣膜重度狭窄伴关闭不全、冠心病”，当地医生告诉他必须开胸手术，切口在20cm-25cm左右。听说要锯开胸骨，侯大爷和家人非常害怕，望而却步。1个月前，侯大爷症状加重，慕名来到交大一附院心外科寻求解决办法。心外科专家团队经过细致分析，大胆提出国内无人尝试的手术方式——“经胸微创小切口瓣膜置换+冠脉搭桥”复合手术，可在避免传统开胸术巨大创伤的基础上彻底解除病患。为确保手术万无一失，术前心外科、麻醉科、心内超声室等学科多次会诊，评估、制定方案，对手术细节和可能的手术风险作出应急预案。
5月12日，手术由闫炀教授主刀，麻醉手术部、心超室全力配合。因患者合并肺大泡，首先经右胸第2肋间进行肺大泡结扎术；然后开始心腔内手术，小心探查主动脉瓣，瓣膜增厚、黏连，呈二叶式，闭合受限，剔除病变主动脉瓣、植入23mm人工机械主动脉瓣。接下来，是更高难度的挑战——心外膜下冠脉搭桥。重新设置入路，经左胸第5肋间径路逐层分离皮下组织和肌肉，暴露左冠状动脉远端，并游离与解剖至近端，制取后行冠脉旁路移植术。由于切口仅5cm，手术视野小，在极为狭小的空间内同期完成心脏冠状动脉血管重建，手术操作极为困难，尤其对术者的吻合技术是严峻的考验，每一步都必须细致精准。凭借娴熟的操作和精湛的技术，闫教授仅用时30分钟就完成了血管吻合，术中超声提示重建血流通畅，主动脉机械瓣启闭良好。整个手术历时4小时，术后第一天患者即脱离呼吸机，第二天由ICU搬回病房；目前各项指标正常，继续恢复治疗中。经查询，目前只有美国和加拿大两个心脏中心开展过此类手术，国内尚属首次。62岁的何先生1月前被确诊为“二尖瓣关闭不全，冠心病”。冠状动脉造影显示多支病变，右冠状动脉堵塞。如不及时手术，不仅生活质量低，而且随时可能猝死。进行传统的瓣膜置换+冠状动脉搭桥术，必须要正中开胸。出于对“开大刀”的恐惧，何先生一度想要放弃治疗。当得知交大一附院心外科心脏微创手术经验丰富，慕名前来就诊。经过充分、全面的术前评估，闫炀教授团队为其量身定制，实施微创下“二尖瓣置换+冠脉搭桥术”。术中，在患者右侧胸部切开一个5cm长的小口，经第4肋间入路，切除病变的二尖瓣，植入27号牛心包生物瓣；同时获取腿部大隐静脉作为血管桥，依次与右冠状动脉远端和升主动脉近端进行吻合。手术历时5个小时，成功完成“心门”置换和心脏“立交桥”搭建。术后3小时何先生苏醒，6小时拔除气管插管，术后第3天转回普通病房。患者从“心绞疼痛”到“称心如意”，由“忧心忡忡”到“喜上心头”。心血管外科另辟蹊径，打破了复杂心脏病无法使用微创技术治疗的尴尬局面，在减少患者创伤同时，达到了与开胸手术一样的临床效果，保障了患者的安全和健康。拆弹专家”显神通——微创“Bentall+二尖瓣成型+房缺修补术“本想着这次肯定逃不过动一次‘大刀’，没想到只有那么小个口子，就把心脏的疾病都治好了！”看到愈合很好的伤口，患者王先生高兴得不得了。34岁的王先生活动后心慌气短已有10年，一个月前症状加重，走几步都要停下来歇一歇。心动超声和CT检查提示：主动脉瓣重度关闭不全、二尖瓣中量反流、房间隔缺损、升主动脉增宽（内径达74mm）。正常成人升主动脉直径30-35mm，王先生这种情况犹如在心脏内埋藏着一颗隐形炸弹，随时可能因主动脉破裂、心衰而致死。为诊治王先生“心头大患”，最大限度减少手术创伤，专家团队多次讨论，决定为其施行国内首例高难度“微创小切口下Bentall+二尖瓣置换+房缺修补术”。微创主动脉根部替换术本身就是心脏外科领域一项极高难度的手术，加之患者合并二尖瓣返流和房缺，在6-7cm小切口下同时完成三个重建工作，难度可想而知。手术由闫炀教授主刀，采用右胸第三肋间入路，逐层分离皮下组织和肌肉，小心探查升主动脉和主动脉瓣，术中见主动脉瓣粘液样变，且严重闭合不全，剔除病变主动脉瓣；探查二尖瓣，瓣叶脱垂。为减少患者瓣膜置换术后并发症，提高生存质量，术中闫主任果断施行难度系数更大的二尖瓣成形技术，成形效果良好。遂切开右房，进行房缺修补术。通过主动脉切口，植入25号主动脉瓣和28号主动脉血管，并逐步吻合左右冠开口。手术至晚上22时，历时约7小时，成功完成，术中出血仅ml，术后24小时引流80ml，手术切口仅6cm。患者术后第一天拔除气管插管，第3天转回普通病房，第7天康复出院。闫炀教授认为，随着医疗技术的不断进步，心脏手术从以往的“开大刀”逐渐向更小切口、更微创的技术发展。微创心脏手术虽兼具创伤小、恢复快、手术切口美观等优点，但由于切口小，手术视野暴露不充分，手术难度系数大，对术者的眼力、手术操作技术和耐力都是极大的考验。目前国内能够开医院仅十余家，而且只是针对单一病种，远不能满足患者的需求。此次高难度复杂手术不仅是对微创心脏技术的探索求新，更是为此类心脏病患者提供了外科微创治疗的新路径。”引领腾飞多重心脏疾患的微创复合手术续写新篇章“我真切感受到新技术的厉害，心脏手术仅这么小的切口，手术没几天就可以下床走动了……”在西安交大一附院心血管外科病房，61岁的徐大爷笑着说。半月前，徐大爷被诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉关闭不全瓣、三尖瓣关闭不全，冠心病、心功能Ⅲ级同时房颤、心包积液、肺气肿、颈动脉粥样硬化。面对年龄大、风险高和多重心脏疾患同时并存，心外科、麻醉手术部、心超室等多学科十余位专家MDT会诊，反复讨论，决定为其施行国际领先、国内首例多重心脏疾患的经肋间切口心脏微创复合手术。目前国内心脏微创手术主要有胸骨上半段和经肋间切口两种方式。肋间切口主要通过第2-4肋间入路进胸，适用范围广，后者具有维持胸骨完整性，出血少，恢复快，患者术后获益大等优点。手术由闫炀教授主刀，经左胸第5肋间入路，在心脏不停跳下获取左乳内动脉作为桥血管，进行乳内动脉与前降支血管吻合。然后建立体外循环，从右胸第三肋间入路依次完成主动脉瓣成形、二尖瓣置换、三尖瓣成形和左房减容术。历时6小时，一台高难度“二尖瓣置换+三尖瓣成形+主动脉瓣成形+冠脉搭桥+左房折叠”微创心脏复合手术顺利完成。惟创新者进、惟创新者强。伴随着微创技术的发展，近年来，交大一附院心血管外科在闫炀主任带领下，创新突破，敢想敢干敢为，将“安全、微创、快通道康复”的理念贯穿于实际工作中，实现微创心脏外科的跨越式发展，病种涵盖先心病、瓣膜病（单瓣和多瓣膜）、冠心病和大血管疾患，实现了尖端技术一次又一次的突破。挑战和机遇并存，心外人将不忘初心，砥砺奋进，以与时俱进的精神、革故鼎新的勇气、坚韧不拔的毅力和更加精湛的医术，勇攀高峰，用实际行动奋力谱写心血管外科发展新篇章。
作者：刘 倩
刘 丹
许锁春
编辑：王美英
审核：王 睿
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