风湿性二尖瓣关闭不全

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两难起搏器术后囊袋血肿,病人必须吃华法林 [复制链接]

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本期主持:介入并发症群

问题:患者主动脉瓣+二尖瓣膜置换术后多年,房颤、长间歇,有晕厥发作,术前停用华法林,应用低分子肝素桥接后行心脏永久起搏器置入术,术后36小时应用低分子肝素及华法林抗凝,目前起搏器置入部位血肿,张力较高,已停用华法林及低分子肝素并沙袋压迫。请教下一步如何处理?

群内大讨论

王海昌西安医院:

可以引流,但一定按时抗凝,防止瓣膜血栓。

在切口处请外科放一个引流条。

医院:

关于起搏器植入后血肿,有些体会,一并说下。因为早年没DSA,所以以前只做起搏器,做了27年,单,双,三腔,lCD,CRT,CRT-D都做,还江湖行走数年,有三千台了?早年常分离头静脉,经常扒拉的血淋淋的,所以血肿也多,怎么处理呢?不一概而论,术后迅速增大甚而青紫或渗血甚多乃至湿了八层纱布的,是活动出血,甚至小动脉没扎好,不要犹豫,打开重处理。慢慢渗出而肿胀的,如波动感明显,可以抽,消毒要严,远离囊袋进针,斜进,路径要长,防窦道,也防沿针孔感染,抽过压着,我的记录是抽了31天,还是重新打开过的病人。还有胖病人,术后迟发肿胀,一抽淡黄的混浊的,脂肪液化,抽了压了会好。麻烦的是血友病,肝硬化,抗凝的,血小板低的,还有肿瘤病人合并凝血异常的(不少见)术中就得小心,电刀,凝血酶,肾上腺素纱布都可以。见过一病人,肝硬化,术后青瘀沿皮下扩至背部,上腹。用芒硝可以,但切记晶体状芒硝,粉状屁用没,用纱布包裏贴在肿胀处,外面用塑料膜与空气隔绝,芒硝会拔出皮下水份,变硬成块状后可更换,一周内会青紫肿胀消散。最最重要的是消毒,一旦感染彻底完蛋,换地方重装。

医院:

指南不是写的吗,不要停华法林,使INR1.8左右即可,桥接低分子肝素的好多出血的,华法林不停的很少血肿的,每个出血的基本都是用肝素的,不按照指南来,自己想咋办就咋办的最后就是这个结果。

中国医生爱好自己想象,或者经验,不按照写好的指南来,往往就是这个结果!

有人说注射器抽吸,有人说不能抽,有的说打开,放置引流条,有的说盐袋压迫即可。

这个应该没有指南教怎么做,都是自己经验。

张海峰中医院:

我们有很多华法林/双抗不能停但必须起搏器的病例,主要要点是术中囊袋彻底止血。现在囊袋已经关闭,只能压迫。另外,机械瓣的话,LMWH不安全。

医院:

遇到过多例起搏器术后血肿,囊袋张力大,颜色青紫,我们的处理方法是用酒精纱布局部覆盖湿敷,每天两次,停用低分子肝素,华法林继续使用,最后结果恢复均良好,建议华法林不停药,不用肝素桥接,肝素出血风险更高,术中止血彻底,同时可以电刀备用!

王医院:

我们曾经有过一个类似的案例,在超声引导下,用60ml的针筒分几次抽出不凝固的血,后来切口愈合良好,没有感染。

宋医院:

桥接低分子是错的。

医院:

穿刺抽液。

医院:

穿刺时确定导线不在起搏器的表面,防止电极被针损伤。

李艳医院:

切开引流,局部用凝血酶冻干粉,留置引流壶。

孙洪医院:

暂时不用切开,局部严格消毒后5ml空针头20ml针筒穿刺抽出不凝血,边抽边局部挤压,尽量每次都抽干净,包扎好后沙袋间断压迫,前面几天基本上天天都要抽,积血会慢慢减少消失。抗生素一定要跟上。停用抗凝抗板及活血化瘀的中成药。

这种病人主要是用抗凝药物后手术,小血管渗血,术中电刀止血,缝合囊袋时加一根引流条留置2天,术后沙袋压迫24小时,囊袋积血发生的几率要小得多。

医院:

张力太大的话,拆几针把积血和血块清一下,再加压包扎吧,若术中胸大肌膜损伤的话,需要重新切开,电刀止血+凝血酶止血,引流+外科加压包扎。

把肝素停掉吧。

医院:

可能需要切开重新处理囊袋,用电凝刀电凝渗血面,囊袋用凝血酶浸润,放置好引流条,引流条一端要埋在脉冲器的下面,然后是加强加压包扎,我们是用了5-6个绷带圈来加强囊袋局部压强的方法。这是2个月前我们碰到的一个类似病例,成功解决了,提供给你,仅供参考。

刘兵医院:

继续使用华法林,保持INR在2-3之间;观察囊袋肿胀情况,若表面皮肤无缺血证据,适当压迫局部(可以在床边,带无菌手套,用全手掌压迫,每2-5分钟观察压迫处皮肤颜色,若皮肤颜色发暗、不回弹,不宜继续压迫;间断压迫30-40分钟,皮肤颜色尚好,可以弹力绷带轻微拉力压迫1-2小时,间断压迫。若血肿无加重,观察;如血肿处皮肤颜色深暗,尽早拆开,彻底清除血肿、电凝止血,使用抗菌素预防感染。不建议穿刺抽吸。

张文医院:

李北方主任说的是对的,机械瓣的病人植入起搏器抗凝药桥接明确增加囊袋出血风险,术前评估很重要,治疗策略选择非常重要,一旦出现囊袋血肿哪种处理都增加感染风险。

目前处理:1.首先必须停用低分子肝素,它增加囊袋出血,同时不能预防机械瓣血栓。2.监测凝血功能,特别是PTINR,维持1.5-1.8,调整华法林。3.根据血肿的张力大小,尽量保守,不做有创减压,可以局部加压,硫酸镁纱布湿敷;张力非常大超声看看是否液体,如果液体可能需要减压,可以尝试穿刺抽液,但是一定严格无菌操作,这点非常重要,最好在手术室操作,尽量不开放创口。综上,供参考。

黄颖重庆医院:

起搏器囊袋出血处理过几例,感觉总体的原则是:血肿一定要流出来才行,血肿排出来了,很快就会好。一种是囊袋张力太高,淤血自己都要从切口缝线处渗出,漏出来。一种就是主动地引流,缝线处扩开也可以,还有就是在囊袋的下方,大针头穿刺,吸不一定吸的了多少出来,可以钝性稍扩大切口用力把血肿挤出,一次不行,多挤几次。整个过程注意消毒,无菌操作。适当的压迫,同时局部芒硝装入纱布袋内外敷(芒硝变硬后更换,大抵一天2次),配合红外线理疗灯一天2次照照,明显减少局部的肿胀,非常有利于血肿的吸收。

文献回顾

虽然大多数行经静脉心脏植入式电子装置(cardiacimplantableelectronicdevice,CIED)的患者术中失血或术后出血量很少,但有时可能会发生大出血。已报道的出血发生率差异很大,取决于是否合并抗血栓治疗。接受双联抗血小板疗法患者的出血发生率更高,与无抗血小板治疗的患者相比为7.2%vs1.6%。

为了最大程度降低经静脉植入CIED时的出血风险,我们的处理措施如下:

●对于需要经静脉植入CIED且血栓栓塞事件风险最高(5%/年)的患者,停止抗血栓治疗的风险超过术后出血风险,故我们推荐继续使用长期华法林治疗,而不是使用肝素进行桥接治疗。

●对于需要经静脉植入CIED而血栓栓塞事件风险较低(≤5%/年)的患者,尚无结局数据可以指导手术时是继续还是暂停抗血栓治疗。根据个体化风险和获益评估,我们的一些专家认为,可在术前2日停止抗血栓治疗,如果术后无出血,在术后次日恢复抗血栓治疗。另一些专家认为特定患者可继续抗血栓治疗。这两种方法都应该没有桥接抗凝。在获得有关低风险患者抗凝管理策略的结局数据之前,临床医生应权衡持续抗血栓治疗的估计术后出血风险与短期停用抗血栓治疗的血栓栓塞事件风险,与患者一起决策。

●对于使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药(non-vitaminKantagonistoralanticoagulant,NOAC)的非瓣膜性心房颤动患者,最佳管理策略尚不明确。然而,现有数据提示,此类患者在不中断NOAC治疗的情况下植入CIED安全。有些医生选择在不中断NOAC的情况下植入装置,尤其是在拟行除颤检查和/或恢复窦性心律时。也可在术前24-48小时停用NOAC,如果没有出血问题,则在术后24-48小时继续使用。由于NOAC的半衰期短,所以不必给予桥接治疗。

BRUISECONTROL研究是评价经静脉植入CIED患者抗血栓治疗策略的最大规模随机试验。该试验显示,在例血栓栓塞事件年风险≥5%且长期服用华法林的患者中,植入设备时继续华法林治疗组的主要结局(需要延长住院时间的临床明显囊袋血肿、中断抗凝治疗或手术清除血肿)发生率显著低于停用华法林而使用肝素桥接治疗组(3.5%vs16%;RR0.19;95%CI0.10-0.36)。随后2篇Meta分析结果与上述试验一致,其中一篇年的Meta分析纳入了14项研究(包括BRUISECONTROL和4项其他前瞻性随机试验)、共计例患者,发现肝素桥接治疗组的出血风险显著高于继续抗凝组(HR3.1;95%CI2.0-4.8),且血栓栓塞事件并没有显著降低。基于这些资料,对于拟行经静脉CIED植入术且血栓栓塞事件风险高的患者,我们推荐继续长期华法林治疗,而不是使用肝素桥接治疗。

关于达比加群(口服直接凝血酶抑制剂)以及阿哌沙班和利伐沙班(凝血因子Xa抑制剂)在经静脉CIED植入术期间应用的出血风险,现有资料很少,但并未显示继续使用这类NOAC会增加出血并发症的发生率。BRUISECONTROL-2是评价经静脉CIED植入术期间使用NOAC抗血栓治疗策略的最大规模随机试验。该试验显示,在例CHA2DS2-VASc评分≥2且使用NOAC长期抗凝的患者中,植入装置时继续NOAC组的主要结局(需延长住院时间的临床显著囊袋血肿、中断抗凝治疗或手术清除血肿)发生率与停用NOAC组无显著差异(均为2.1%)。尽管这些数据表明在经静脉CIED植入术期间可以继续使用直接凝血酶或凝血因子Xa抑制剂,但这项措施还需要进一步研究后,才能在实践中常规推荐。

(LenoardIGanz:Cardiacimplantableelectronicdeviceseri-procedural

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