曾阿姨是蔡冬梅医生的一个签约居民，今年55岁，患有糖尿病10年了，合并有高血压病、高血脂、二尖瓣关闭不全。每次她来找蔡医生，总是急冲冲开完药就立即回家，并未进行血糖的动态监测。有次蔡医生发现曾阿姨已经很久没监测血糖，这对一个长期的糖尿病患者来说是一种潜伏的高风险，于是在蔡医生苦口婆心的劝说下，她这次好不容易终于同意测量一次血糖。
结果一测完，蔡医生惊呆了，曾阿姨的空腹血糖竟然达到了17.3mmol/l，糖化血红蛋白11.7%，而之前曾阿姨已经联用了多种降糖药物，并把剂量都用到了足量。蔡医生建议医院治疗，她一下子就回绝了。曾阿姨在蔡医生的亲切关怀下，缓缓说出了自己的情况。
她是离异家庭，经济条件并不太好，每天都要吃上一大把不同的药，大医院的专家她也去看过，调整过降糖方案，但是自己拒绝使用胰岛素，因此血糖控制一直不是很理想，慢慢地越升越高，她对自己和医生都失去了信心，平时也觉得反正没什么不舒服，也就不放在心上，甚至现在就连血糖也不测了。
蔡医生耐心地为曾阿姨讲解了糖尿病的危害及相关并发症的严重性，说服了曾阿姨开始使用长效胰岛素治疗。同时让团队健管师教她如何控制饮食，如何进行适量的运动。考虑曾阿姨家庭条件不好，蔡医生给她选择了国产的胰岛素，联合了一种“4+7”降价的药，这样曾阿姨一天只要打一次胰岛素和吃两片药物就够了，一个月花费的药费比原来的还便宜了不少。
随后，蔡医生还耐心地教会曾阿姨怎么使用胰岛素，如何根据血糖值来调整胰岛素的剂量，不耐其烦地讲了整整半个多小时，周到尽责的服务深深触动了曾阿姨的心。曾阿姨觉得蔡医生处处站在病人的角度上为她着想，还给予了她家人般的关怀，内心非常感动，积极配合完善了糖尿病的相关评估，安心加入了糖尿病“三一照护”团队，并免费获得了一台用于日常监测的智能血糖仪。
“三一照护”模式是中华街道卫生服务中心今年新开展的一种糖尿病管理模式，由一位“三一照护”助理专门负责解答患者在院外遇到的问题。在APP上，患者和医生、健管师及助理都能看到患者血糖监测的情况，助理能及时对患者进行饮食、运动的指导，提醒患者监测血糖，必要时可以第一时间和医生进行沟通，实现了“线上和线下、医院、院内和院外”一体化，这种模式能更好的提供可及性、连续性、综合性、协调性的照顾。
在蔡医生的悉心叮嘱下，曾阿姨严格遵照医嘱进行调控和随访，很快空腹血糖就降到了8.5mol/L，紧接着按照指导，进一步调整了胰岛素用量，1个月后，曾阿姨的空腹血糖稳定在5.5-6.5之间。曾阿姨非常开心自己的血糖能控制得这么好，甚至有点难以置信，她十分感谢蔡医生及其团队的倾心付出，因为是家庭医生签约服务让她重拾对生活的希望，重新建立起对医生的信任。看到曾阿姨眼里闪烁着的感激光芒，蔡医生感到由衷的欣慰。
家庭医生签约服务，从年开始走进千家万户，历经了5年多的考验和磨合，从一开始居民们的排斥、不接受、不理解，到现在拥有了一批批坚定拥护的铁粉，这是背后每个家庭医生团队成员不懈付出取得的成果，因努力而认同，因努力而优秀，更因努力而精彩。钟南山说过：在自己的领域，改变世界战略。值此家庭医生日，回看我们签约这些年，我们的每一位家庭医生微不足道，但正用我们中国的签约模式，悄悄的在改变世界战略。
END
来源：厦门市卫生健康委员会
审核：张从云田丁
整理：夏小山
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