急性心力衰竭（AHF）是常见的急重症，须快速诊断评估和紧急救治。近日，中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会协同中华医学会急诊医学分会等组织专家发布了《急性心力衰竭中国急诊管理指南()》，以指导AHF的急诊管理。
01
AHF的病因和诱因有哪些？
急性冠脉综合征(ACS)；
严重心律失常（心动过速如房颤、室速等，心动过缓）；
高血压急症；
急性感染（肺炎、病*性心肌炎、感染性心内膜炎等）或脓*症；
钠盐过量摄入，过多或过快输注液体；
原发性心肌病；
瓣膜性心脏病（风湿性、退行性等）；
急性中*（酒精、一氧化碳、化学*物等）；
药物（如非甾体类抗炎药、糖皮质激素、负性肌力药、具心脏*性的化疗药等）；
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)；
肺栓塞；
先天性心脏病；
妊娠和围生期心肌病；
交感神经张力增高，应激性心肌病；
心包压塞；
代谢/激素水平变化(如淀粉样心肌病、甲状腺功能亢进或减退、糖尿病及酮症酸中*、肾上腺皮质功能不全等)；
严重贫血；
急性肾损伤/慢性肾脏病；
外科手术或围手术期并发症；
急性机械性损伤:ACS并发心脏破裂（游离壁破裂、室间隔穿孔、腱索断裂或乳头肌急性功能不全）、胸部外伤、心脏介人、急性原发性或继发于感染性心内膜炎的瓣膜关闭不全、主动脉夹层。
02
AHF的临床表现有哪些？
AHF的临床表现以肺淤血/肺水肿、体循环淤血、以及低心排血量和组织器官低灌注为特征，严重者并发急性呼吸衰竭、心源性休克。
①肺淤血/肺水肿的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯血痰或粉红色泡沫痰、发绀、肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音、P2亢进、S3和/或S4奔马律。
②体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈或怒张、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝-颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、胸腔或腹腔积液。
③低心排血量与组织器官低灌注的表现：低血压（收缩压90mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿[尿量0.5mL/(kg·h)]、意识模糊、头晕、血乳酸升高、肝功能异常、血肌酐水平增长≥1倍或肾小球滤过率下降50%。需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。
④心源性休克：主要表现为：没有低血容量存在的情况下，收缩压90mmHg持续30min、或需要血管收缩药才能维持收缩压90mmHg；存在肺淤血或左室充盈压升高（肺毛细血管楔压≥18mmHg），心脏指数显著降低[CI≤2.2L/(min·m)]；同时伴有至少一个组织器官低灌注的表现，如意识改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高等。
⑤呼吸衰竭:由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO）降低，标准大气压下静息呼吸空气时PaO60mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO）增高（50mmHg）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。
急性失代偿心力衰竭（ADHF）发生在既往有明确心衰病史的患者中，常呈渐进性起病，表现原有肺淤血、体循环淤血甚或组织器官低灌注的恶化或加重;新发的急性左心衰竭主要表现急性肺淤血、甚至肺水肿，伴或不伴有组织器官低灌注;急性右心衰竭主要表现低心排血量与组织器官低灌注、以及体循环淤血。
03
AHF该如何进行初始评估与紧急处理？
不论是院前阶段、还是直接入急诊的疑似AHF患者，首次医疗接触（FMC）时的首要措施都是紧急评估循环、呼吸（包括气道）和意识状态，并给予必要的支持治疗。
院前阶段积极采取下列措施可能带来早期获益：
①完善心电图，检测血浆利钠肽和心肌肌钙蛋白I/T，无创监测脉搏血氧饱和度（SpO）、血压、呼吸频率及连续心电监测等。
②若SpO90%，应及时给予常规氧疗如鼻导管或面罩吸氧，对于呼吸困难明显的患者除非禁忌证可尽早使用无创正压通气治疗、或经鼻高流量湿化氧疗，必要时可考虑气管插管行有创通气支持。
③建立静脉通路，若需要应用升压药物，可首选去甲肾上腺素，也可酌情使用多巴胺、间羟胺，维持循环基本稳定；亦或根据患者高血压和/或淤血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用。
④尽快转诊至附近有完备急诊科、心内科和/或重症监护治疗病房(ICU)医院或区域医疗中心。在急诊科循环和/或呼吸评估与支持基本稳定的同时，尽快采取综合措施迅速识别出AHF的致命性病因以及促使心功能恶化的各种可逆性因素（如ACS：acutecoronarysyndrome;高血压急症：hypertensionemergency、严重心律失常：arrhythmia、急性机械性损伤：acutemechanicalcause、急性肺栓塞：pulmonaryembolism;急性感染：infection;心包压塞：tamponade等，简称CHAMPIT），给予相应紧急处理。
院前和急诊科对于AHF患者的初始评估和紧急处理流程充分体现急诊特有的“救命-治病”思维与临床实践，如图1。
图1AHF患者初始评估和紧急处置流程
推荐意见
首次医疗接触（FMC）即应启动评估、诊断（如心电图、血浆利钠肽检测）与无创监测（Ⅰ，C）；
低氧血症患者给予吸氧，呼吸困难明显者除非禁忌证可应用无创正压通气治疗（Ⅰ，B）；
建立静脉通路，根据患者血压、肺淤血等情况使用血管活性（扩张或收缩）药和/或利尿剂，维持循环基本稳定（Ⅰ，C）；
尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和/或ICU医院或区域医疗中心（Ⅰ，C）；
迅速识别出AHF的致命性病因及促使心功能恶化的各种可逆性因素（如ACS、高血压急症、严重心律失常、急性肺栓塞、急性机械性损伤、急性感染、心包压塞等），并紧急处理（Ⅰ，C）。
04
如何进行AHF诊断和进一步综合评估？
AHF的最初诊断（疑诊）大多是以呼吸困难为突出临床表现开始的。早评估、早诊断、早治疗可以明显改善预后。
AHF的诊断应具备3个要素：心衰的病因或诱因、新发生或恶化的心衰症状和体征、血浆利钠肽水平升高（诊断的界值）（Ⅰ，C）；
仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性诱因（Ⅰ，C）；
全面评估肺淤血、体循环淤血和/或组织器官低灌注的表现（Ⅰ，C）；
常规进行血浆利钠肽（BNP或NT-proBNP）检查，辅助AHF诊断，并有助于病情严重程度和预后的评估（Ⅰ，A）；
BNP和NT-proBNP的诊断和预后评估的准确性相当（Ⅰ，A）；
常规检查心肌肌钙蛋白I/T（或高敏肌钙蛋白I/T）（Ⅰ，A）；
常规心电图、胸部X线检查（Ⅰ，C）；
常规动脉血气分析，明确呼吸衰竭诊断（Ⅰ，C）；
尽早（24~48h内）行超声心动图检查，明确心脏结构、运动与功能（Ⅰ，B）；
肺超声检查对于诊断AHF以及监测肺淤血/水肿、评价病情变化有重要价值（Ⅰ，A）；
常规实验室检查（全血细胞计数，乳酸、电解质、肌酐、尿素氮、转氨酶、胆红素等），综合评估病情（Ⅰ，C）；
检测可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）有助于评估不良预后（Ⅱa，B）；
酌情检查PCT，D-二聚体，T3、T4、TSH等（Ⅱa，C）；
酌情行冠状动脉造影（可疑ACS时）、肺动脉CT成像（可疑肺栓塞时）（Ⅱa，C）。
05
AHF的临床分型及分级
除新发AHF和ADHF两大临床类型外，还可依据AHF患者的临床表现、血流动力学特征等进行AHF临床分型与分级，以利于临床医师进行恰当的病情评估和制定个体化治疗方案。
（1）根据干湿和组织器官灌注情况的临床表现分型
根据是否存在肺/体循环淤血（干湿）和组织器官低灌注（暖冷）的临床表现，快速地将AHF分为四型（见表1），其中以暖而湿型最常见。
表1AHF临床分型
（2）根据患者的收缩压分型
根据患者的收缩压可快速将AHF分为3种情况，有利于初步确定血管扩张剂的应用与否以及评估近期预后。大多数的AHF患者表现为收缩压正常（90~mmHg）或收缩压升高（mmHg;高血压性AHF），这部分患者的近期预后多较好，只有少数(10%)表现为收缩压降低(90mmHg;低血压性AHF)，后者应避免使用血管扩张剂，且多与预后不良相关。（3）依据左室射血分数（LVEF）分型
心衰可分为LVEF降低(40%)的心衰（HFrEF）、LVEF保留（50%）的心衰（HFpEF）以及LVEF轻度降低（40%~49%）的心衰（HFmrEF）。假如基线LVEF≤40%，再次测量时40%，且较基线水平提高10%，称为射血分数改善的心衰（HFimpEF）。
一般来说，HFrEF多指传统意义上的收缩性心衰，提示可能是正性肌力药使用的适应证。与HFpEF患者相比，HFmrEF患者可从神经内分泌抑制治疗中获益，随访过程中有半数左右患者LVEF可能改善50%。HFimpEF是HFrEF患者治疗与随访过程中的诊断，可能属于HFrEF的一种亚型，其临床结局相对较好。
（4）Killip分级
AMI出现AHF可应用Killip分级，其与患者的近期病死率相关，见表2。
表2AMI的Killip分级
推荐意见
AHF的“冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于快速评估病情、指导治疗和判断预后（Ⅰ，C）；
根据不同收缩压的AHF临床分型有利于急诊确定血管扩张剂治疗和初步评估预后。（Ⅰ，C）；
根据LVEF的AHF临床分型有助于评价心衰机制，指导正性肌力药物的应用（Ⅱa，C）。
06
AHF患者该如何进行监测与持续评估？
严密监测患者的生命体征和SpO、肾功能、电解质等，反复评估患者的淤血证据和容量状态（Ⅰ，C）；
血流动力学状态持续不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的患者可尽早使用有创血流动力学监测（Ⅱa，B）；
中心静脉压可不作为常规监测（Ⅱb，B）。
07
该如何治疗AHF？
AHF治疗目标依据病情的不同阶段而不同。
早期急诊抢救以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要器官灌注和功能为主，后续阶段应进一步明确与纠正心衰的病因和诱因、控制症状和淤血、预防血栓栓塞，病情趋稳定后优化治疗方案，制定随访计划，改善远期预后。
AHF治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病因。AHF危及生命，对疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。
（1）一般处理
一般性处理包括无创性多功能心电监测、建立静脉通路、以及必要的病情告知与患方的知情同意等。允许患者采取最舒适的体位。急性肺水肿（淤血）患者通常取端坐位，两下肢下垂，保持此体位10~20min后，可使肺血容量降低约25%。若患者出现组织器官低灌注表现，应取平卧位或休克卧位，并注意保暖。
（2）氧疗与呼吸支持
氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（SaO90%或PaO60mmHg）的患者（Ⅰ，C）；
当常规氧疗（鼻导管和面罩）效果不满意时，除外禁忌证应尽早使用无创正压通气（NIPPV），（Ⅰ，A）；
有NIPPV适应证而又不能良好耐受NIPPV的轻~中度低氧型呼吸衰竭患者可应用经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），（Ⅱa，B）；
经积极治疗后病情仍持续恶化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应及时气管插管，行有创机械通气（Ⅰ，C）。
（3）心源性休克的救治
疑似心源性休克，尽早行超声心动图检查确定病因（Ⅰ，A）；
ACS并发心源性休克，尽早实施冠脉再灌注治疗策略（Ⅰ，A）；
心源性休克患者的容量状态需谨慎评估，并在治疗中观察病情变化（Ⅱb，C）；
心排血量严重降低导致组织器官低灌注，可静脉使用正性肌力药（Ⅱb，B）；
持续存在组织器官低灌注，可使用血管收缩药，首选去甲肾上腺素（Ⅱb，B）；
可考虑使用短期循环支持装置治疗难治性心源性休克、或为治疗心源性休克的病因以及等待心脏移植争取机会（Ⅱa，B）；
不常规使用IABP治疗心梗后心源性休克（Ⅲ，A）。
扩容管理
心源性休克时，心脏泵功能及外周循环功能障碍并存，此时的扩容治疗应严格掌握补液量及补液速度，最好是在血流动力学的监测指导下进行。
无临床征象提示容量负荷增多的情况下，可先在15~30min内给予生理盐水或平衡盐溶液~mL（即4mL/kg），观察病情变化；或临床考虑患者有低循环容量状态，亦可谨慎地进行容量负荷试验或下肢被动抬高试验，仔细评估患者的液体反应性。
床旁超声检查对评价心脏功能和容量状态有很好价值。
正性肌力药与血管收缩药（见药物治疗部分）
机械循环支持装置
机械循环支持（MCS）装置可改善心脏功能，提供足够的心输出量，从而提高器官组织灌注，促进器官功能恢复。根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环支持装置治疗难治性心源性休克，亦或是为治疗心源性休克的病因、以及为等待心脏移植争取机会。
主动脉内球囊反搏（IABP）用于循环支持的常规适应证包括:外科手术解决急性机械问题(如室间隔穿孔和急性二尖瓣反流)前、重症急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手术血运重建的围术期。多中心研究发现IABP对AMI合并心源性休克的患者没有生存获益，近期的观察性研究也表明IABP治疗心源性休克的效果有限，且可能存在潜在的危害。新近的指南不推荐常规使用IABP治疗心梗后心源性休克。
体外膜肺氧合（ECMO）治疗可部分或全部代替心肺功能，为呼吸和心脏提供支持。近年来，研究表明静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)短期应用可改善预后，且可在床边经皮启动，已逐渐成为对标准治疗无反应的心源性休克的一线治疗。
近年来，Impella、TandemHeart及右心辅助装置如Impella等在心源性休克患者中也陆续有应用的报告，其结果尚待深入研究与评价。
08
如何识别并紧急处理导致AHF的急性可逆病因和诱因？
早期识别AHF的病因或诱因，并积极处理急性可逆性因素如CHAMPIT，可避免心功能的进一步恶化（Ⅰ，C）。
09
AHF该如何进行药物治疗？
图2不同临床类型的AHF治疗策略
（1）利尿剂
有容量超负荷证据的AHF患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂（Ⅰ，A）；
有组织器官低灌注表现的AHF患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂（Ⅲ，C）；
袢利尿剂作为治疗AHF的一线药物（Ⅰ，B）；
对正在使用呋塞米、或有大量水钠潴留或高血压的AHF患者，袢利尿剂首剂量可加倍（Ⅱa，B）；
避免过度利尿，否则可能引起低血容量、AKI与电解质紊乱如低钾血症等（Ⅲ，C）；
应早期评价利尿剂反应，识别利尿剂抵抗（Ⅰ，B）
血管加压素受体拮抗剂适用于合并低钠血症的AHF患者（Ⅱa，B）。
（2）血管扩张剂
血管扩张剂可降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），治疗伴有高血压的AHF有效（Ⅰ，B）；
SBP90mmHg或有症状性低血压的患者避免使用血管扩张剂（Ⅲ，C）；
血管扩张剂在初始治疗时常选择静脉用药，根据血压变化等及时调整剂量直至症状缓解或收缩压降至mmHg左右（Ⅱa，C）；
避免过度降压，其与预后不良相关（Ⅲ，C）。
（3）正性肌力药
静脉正性肌力药可用于心排血量降低导致组织器官低灌注的LVEF降低的患者（Ⅱb，B）；
在氧疗、利尿和可耐受血管扩张剂治疗的情况下仍有肺水肿，可应用静脉正性肌力药（Ⅱb，C）；
正在应用β受体阻滞剂的患者不宜应用多巴酚丁胺（Ⅲ，C）；
使用静脉正性肌力药时需要监测血压、心律（率）（Ⅰ，C）。
（4）抗凝治疗
无接受抗凝治疗史和无抗凝治疗禁忌证的AHF患者，应用低分子肝素以降低深静脉血栓和肺血栓栓塞风险（Ⅰ，A）；
伴发房颤的AHF患者,除非有禁忌证，应接受维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药治疗（Ⅰ，A）；
不伴房颤的HFrEF近期住院患者，可酌情加用新型口服抗凝药（Ⅱb，B）。
（5）其他药物治疗
不常规使用吗啡（Ⅲ，A）；
吗啡可用于烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，小剂量缓慢静脉注射，注意个体化用药（Ⅱb，C）；
AHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速，除外禁忌证可谨慎地静脉使用β受体阻滞剂（Ⅱa；C）；
新发AHF或ADHF住院患者，在血流动力学稳定后即应起始使用沙库巴曲/缬沙坦治疗，简化管理流程（Ⅰ，A）；
经住院治疗血流动力学稳定的AHF患者，窦性心律且心率≥75次/min，若暂时无法耐受β受体阻滞剂时，可小剂量起始使用伊伐布雷定（Ⅱa，B）；
不常规使用茶碱类药物（Ⅲ，C）；
茶碱类药可用于伴有支气管痉挛的AHF患者（Ⅱb，C）。
10
超滤与肾脏替代治疗
超滤不宜代替袢利尿剂作为AHF的一线治疗（Ⅱb，A）；
对于难治性容量负荷过重、利尿剂反应不佳者，可行超滤治疗（Ⅱa，A）；
对合并AKI、液体复苏无效的少尿，可行肾脏替代治疗（Ⅱa，B）；
出现下列情况者可行肾脏替代治疗：严重高钾血症（K≥6.5mmol/L）、严重酸中*（pH≤7.1），（Ⅱa，C）。
11
药物转换、出院管理
AHF患者的血流动力学趋于稳定后，应及时将注射药物转换为有循证医学证据的口服药物（Ⅰ，C）；
血管紧张素转化酶抑制剂/ARNI、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂的三联作为HFrEF的基础治疗，除非有禁忌证或患者不能耐受（Ⅰ，A）；
除非有禁忌证或不能耐受，所有已接受血管紧张素转化酶抑制剂/ARNI、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂治疗的HFrEF患者无论是否患有糖尿病应使用SGLT2抑制剂（Ⅰ，A）；
AHF患者病情稳定、已口服有明确循证医学证据的药物,并制定了个体化的健康管理方案，可考虑出院（Ⅰ，C）；
AHF患者出院后应早期随访探视，可降低30d再住院风险（Ⅰ，B）；
LVEF减低的终末期或进展期心衰患者可尝试定期间歇静脉输注正性肌力药（Ⅱb，A）。
资料来源：中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会，中华医学会急诊医学分会，中国医师协会急诊医师分会，解放*急救医学专业委员会.急性心力衰竭中国急诊管理指南（）.中华急诊医学杂志.；31(8)：-.