病例分析3-3助理不要求
病历摘要
男性，28岁。劳累后胸闷、气促2年，夜问不能平卧1个月。
患者2年前开始劳累后感胸闷、气促，休息片刻能缓解，日常工作和生活不受影响，未重视。近1个月来“感冒”后稍活动感胸闷、气促，伴心悸，夜间憋醒，无发热。既往有反复上呼吸道感染史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体:T36.5℃，P次/分，R20次/分，BP/60mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，巩膜无*染，口唇轻度发绀，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大。双肺可闻及少量湿性啰音。心界向左下扩大，心率次/分，可闻及奔马律，A2减弱，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音，向心尖部传导，心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，局限。腹软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音(-)。双下肢无水肿，可闻及水冲脉。
1.初步诊断
1.风湿性心脏瓣膜病（0.5分）
主动脉瓣关闭不全（2.5分）
2.心脏扩大（0.5分）
3.心功能Ⅲ级（NYHA分级）（1分）
2.诊断依据
1.风湿性心脏瓣膜病主动脉瓣关闭不全
（1）青年男性，起病缓，病程长。（0.5分）
（2）有反复上呼吸道感染史，考虑风湿性心脏病。（0.5分）
（3）劳累后胸闷、气促。（0.5分）
（4）口唇轻度发绀，触及水冲脉。（0.5分）
（5）主动脉瓣关闭不全特征性杂音：胸骨左缘第三肋间闻及舒张期叹气样杂音，向心尖部传导。（1分）
（6）Austin－Flint杂音：心尖部可闻及舒张期低调隆隆样杂音。（1分）
2.心脏扩大：心界向左下扩大。（0.5分）
3.心功能Ⅲ级（NYHA分级）：稍活动感胸闷、气促伴心悸，夜间呼吸困难。（0.5分）
3.鉴别诊断
1.先天性心脏病（1分）
2.心肌炎（1分）
3.心肌炎（1分）
4.支气管哮喘（1分）
4.进一步检查
1.超声心动图（1.5分）
2.心电图，胸部X线（1分）
3.血沉，抗“O”，病*抗体。（0.5分）
4.血糖，肝肾功能，电解质，血脂。（0.5分）
5肺功能检查（0.5分）
5.治疗原则
1.休息，低盐饮食，控制液体入量。（1分）
2.纠正心衰：利尿剂，血管扩张剂，必要时使用洋地*。（2分）
3.必要时行心脏瓣膜外科手术。（1分）
4.预防上呼吸道感染。（1分）
注：Austin—Flint（奥-弗氏）杂音是在主动脉瓣关闭不全患者，由于舒张期血流由主动脉反流入左心室，将二尖瓣前叶冲起，造成相对性二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音。
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