吴XX，男，66岁，于年11月01日06:54平车入院。
主诉：反复胸闷、喘累15年，加重10天。
现病史：患者于15年前无明显诱因感胸闷、喘累，伴咯血，时有胸痛，无肩背部及上肢放射痛，就诊于外院，诊断为“扩张性心肌病”，未予治疗，后胸闷、喘累反复发作。10年前患者为进一步诊医院，诊断为“风湿性心脏病、房颤”，行“主动脉瓣机械瓣置换手术”，术后规律服用华法林钠片和地高辛片治疗。10天前患者因受凉后出现胸闷、喘累加重，就诊于当地卫生院经对症处理后稍好转。1天前患者因情绪激动后出现一过性晕厥，约3分钟后自行恢复意识，医院，完善相关检查诊断为“慢性心力衰竭、二尖瓣及三尖瓣关闭不全（重度）、肺动脉高压重度、心脏扩大、双侧胸腔积液、肺炎”，予对症治疗后喘累未见明显缓解，收入中医经典科住院治疗。
中医四诊：病人神清，望之少神，面色少华，精神状态较差，平卧位即感喘累气促，时有咳嗽、咳白黏痰，痰中带血丝，腹胀，无恶寒发热，饮食正常，夜寐不安，大便干燥，小便正常。舌暗淡，苔白腻，脉沉细。
入院查体：体温：36.3℃脉搏：87次/分呼吸：20次/分血压：/88mmHg；颈静脉怒张，双下肺呼吸音稍低，双侧肺下叶可闻及湿啰音。心浊音界扩大，心率95次/分，律不齐，二、三尖瓣瓣膜听诊区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音。腹膨隆，上腹部轻压痛，无反跳痛。双下肢轻度浮肿。
辅助检查：(-10-31医院)：N末端脑钠肽:.40pg/mL。胸部CT:1、心脏增大，心脏瓣膜术后改变。主动脉壁及冠状动脉钙化。2、双上肺散在纤维灶及慢性炎症灶。3、双侧胸腔积液。心脏彩超：左心及右房增大，肺动脉内径增宽；二、三尖瓣重度返流，肺动脉高压（重度），主动脉瓣轻度返流、肺动脉瓣少量返流；左室收缩功能降低，舒张功能减退。血气分析（吸氧浓度33%）：酸碱度7.，动脉氧分压76.3mmHg，二氧化碳分压43.7mmHg，心电图:1、普通型心房颤动（心室率79次/分）2、偶发室性早搏3、完全性右束支阻滞4、ST-T改变。(-11-01入我科后):N末端脑钠肽:.6pg/mL；超敏肌钙蛋白I:0.ng/mL；胸水彩超及定位:双侧胸腔积液，右侧胸腔探及大量液性暗区，较深处间距9.7cm，可见肺组织受压，左侧胸腔探及中量液性暗区，较深处5.6cm，右侧已定位。
中医诊断：心衰(少阴证类)
西医诊断:1、慢性心力衰竭急性加重1)心功能Ⅳ级；2、风湿性心脏病1)主动脉瓣机械瓣置换状态2)二尖瓣及三尖瓣关闭不全（重度）3)肺动脉高压重度4)心脏扩大；3、心房颤动；4、双侧胸腔积液；5、社区获得性肺炎非重症；6、高尿酸血症
中医四诊：患者精神较差，平卧位即感喘累气促，胸闷，时有咳嗽、咳白黏痰，痰中带血丝，腹胀，无恶寒发热，饮食正常，夜寐不安，大便干燥，小便正常。舌暗淡，苔白腻，脉沉细。
治法：温少阴
方药：原量真武汤合五苓散
茯苓赤芍白术炮附片先煎
猪苓泽泻桂枝
一剂
药后反应：患者喘累气促、胸闷症状未见明显缓解，余同前。舌暗淡，苔白腻，脉沉细。
治法：温少阴
处理：调整处方为三分之一破格救心汤合苓桂术甘汤、生脉饮
炮附片先煎干姜人参片山萸肉
白术龙骨先煎牡蛎先煎麦冬
五味子茯苓桂枝
三剂
中医四诊：患者精神状态稍好转，喘累气促较前缓解，胸闷稍缓解，时有咳嗽、咳白黏痰，腹胀减轻，饮食正常，夜寐较前好转，大便2日未解，小便正常。查体：颈静脉充盈，双肺呼吸音稍粗，双侧肺可闻及湿啰音，心律不齐，二、三尖瓣瓣膜听诊区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音。腹膨隆，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。舌暗淡，苔白腻，脉沉细。
处理：前方基础上加用天冬以润肺止咳，火麻仁以润肠通便，三剂。
药后反应：患者神志较前改善，喘累气促、胸闷症状较前缓解，复查N末端脑钠肽较前明显下降，复查双侧胸腔未见明显积液。
中医四诊：患者精神状态明显好转，喘累气促进一步减轻，胸闷、头晕、乏力明显好转，大便干结难解，小便正常。舌暗淡，苔*厚腻，脉沉细。
主要方药：四诊合参，处方思路不变，大便干结，舌暗淡，苔*厚腻，考虑湿热内蕴，中药在前方基础上去天冬，加用薏苡仁、砂仁、茵陈、栀子、大*清热利湿，活血通便，四剂。
中医四诊：患者精神可，喘累气促明显减轻，胸闷、头晕、乏力好转，咳嗽咳痰缓解，纳眠可，二便可。查体：颈静脉无怒张，双肺呼吸音稍粗，双侧肺未闻及明显啰音，双下肢无浮肿。舌暗淡，苔*厚腻，脉沉细。
处理：四诊合参，处方思路不变，考虑患者湿热部分已解，中药在前方基础上减量薏苡仁、茵陈，减量附片、炮姜、人参、山萸肉、五味子以防服药过久后燥化、减量茯苓以防利水伤阴，减量麦冬以防清热滋阴太过，易生大*为酒大*减缓通下泻热之力。
主要方药：
炮附片先煎炮姜人参山萸肉
白术龙骨先煎牡蛎先煎麦冬
五味子茯苓桂枝薏苡仁
炒火麻仁砂仁后下茵陈炒栀子
酒大*
七剂,带药出院
出院后随访患者胸闷及喘累气促改善明显，咳嗽咳痰减轻，饮食、睡眠可，二便调。
该案例为重度心衰合并大量胸腔积液，在未穿刺放液的情况下，短时间内胸腔积液吸收，心衰得以控制，中医药起了关键作用。心衰的发生主要是由于气阳虚乏，运血无力造成的。心气虚乏，心脏舒缩无力，从而不能很好地推动血脉中的血液畅通运行，津液渗出血管之外，成为水肿，或是停留在脉络之内，成为瘀血，日久就会络息成积，瘀血、水肿等病理产物胶结在一起致使心脏功能下降，进一步影响阳气、血液运行，造成心衰的发生。治疗采用益气温阳药为治心强心之本，辅以活血通络、利水消肿药以治标。阳虚水泛是心衰的根本原因和内在基础，治疗上应以温阳化水为法，常选用破格救心汤。
破格救心汤全方由附子、干姜、炙甘草、人参、山萸肉、生龙骨、生牡蛎、磁石等组成。本方源于《伤寒论》四逆汤、参附龙牡救逆汤及张锡纯的来复汤，重用附子、山萸肉而成。方中重用附子上补心阳、中温脾阳、下暖肾阳，回阳救逆，不仅通行十二经，且使余药各得其所。如清·汪昂在《本草备要》中言“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至，能引补气药以复散失之阳．引补血药以滋不足之真阴”。附子起效虽快，却不能持久，于是又用守而不走的干姜维护阳气，干姜虽起效慢但药力持久．与附子相配，相辅相成。故有附子无姜不热之说。二者相合，以雷霆万钧之势破阴回阳，又持久连续。此外，张锡纯在《医学衷中参西录》云：“萸肉救脱之功，较参术芪不更胜哉……凡人身阴阳气血将散者，皆能敛之，故救脱之药，当以萸肉为第一”，故用山茱萸肉收敛元气，固涩滑脱，助附子固守已复之阳，挽五脏之脱失。
该患者入院时使用了含有附子的真武汤，但附子用量较小，病重药轻，故疗效不显，当使用破格救心汤，且附子加量后，结合苓桂术甘汤之利水之功，患者疗效尽显。《素问·至真要大论》谓“益火之源，以消阴翳”患者心阳得旺，水饮得消故喘累憋闷亦减，通过保守疗法亦能使大量胸腔积液消退殆尽。或有人畏附子之“*”，认为不可多用，然破格救心汤救急救危，大量附子方可破阴散寒，回阳救逆。山萸肉、干姜、炙甘草用量随附子用量而变化，既能帮助附子固脱，亦能健脾厚土且减少附子的*性，经方用药，效专力宏，只要配伍得当，煎煮方法正确，自能确保安全，效如桴鼓。
治疗前后患者舌像变化
治疗前后胸腔积液变化图
治疗前后BNP变化图
治疗前后心脏彩超EF值变化图
医院中医经典科，因您的