一、病例介绍
1、一般情况：患者何某,女性,60岁,于年10月5日入院。
2、主诉：心悸半年余。
3、入院现病史：病者半年余前出现心悸，胃纳、睡眠欠佳，半年余逐渐消瘦，遂于急诊就诊，为求进一步治疗，由急诊收入院。入院症见：精神疲倦，稍有心悸，右侧肋肋部隐痛，有压痛，间有咳嗽，无痰，左下牙痛，近半年体重下降6kg,失眠，长期口服艾司唑仑助眠。入院时测生命体征：体温36.6°C，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压/73mmHg。
4、既往史：于30余医院行阑尾切除手术，20余医院行剖宫产手术。有“胸12后凸成形、腰1椎体压缩性骨折”、“老年性骨质疏松”病史9月余，9月余前在我院行“胸12后凸成形、腰1椎体成形术”，术后间有腰痛。
5、个人史：出生在云南省，居住在肇庆。无喝酒史、吸烟史。
6、过敏史：无。
7、专科检查：身高cm,体重45.5Kg,体重指数18.23kg/m2,舌绛红，舌边瘀，无苔，脉细。右侧肋肋部隐痛肋间隙增宽，双肺呼吸音稍粗。
二、辅助检查
1、实验室检查：
项目
数值
单位
项目
数值
单位
aTPO
.3
u/ml
aTG
.3
u/ml
AST/ALT比值
0.6
降钙素原
白细胞
1.06
18.79
ng/mL
10⌒9/L
2、心电图检查：频发性早搏并室内差异性传导。
3、心脏彩超示：1、二尖瓣关闭不全；2、三尖瓣关闭不全；3、肺动脉高压。
三、入院诊断
中医诊断：心悸（阴虚火旺）
西医诊断：1、心悸查因；
2、老年骨质疏松；
3、脊柱压缩性骨折。
四、主要护理问题
1、焦虑与长期睡眠不足、家庭支持不足或缺乏有关信息有关
2、疼痛以腰椎压缩引起炎症或水肿有关
3、清理呼吸道无效与痰液黏稠，咳嗽无力有关。
4、营养失调低于机体需要量与胃纳差有关。
五、护理评估与措施
时间
护理评估
护理措施
第一天
精神疲倦，稍有心悸，右侧肋肋部隐痛，有压痛，间有咳嗽，无痰，左下牙痛，近半年体重下降6kg,胃纳、睡眠欠佳，舌绛红，舌边瘀，无苔，脉细。情志思
以临床路径为指导做好相关入院宣教，落实“五个一”服务；留取相应实验室检测标本，完成相关检查。指导卧硬板床休息，勿急弯腰勿负重行走，必要行走时正确佩戴腰围保护腰部，减少下床活动时间宣教。
第二天
精神疲倦，稍有心悸，右侧肋肋部隐痛，有压痛，NRS3分，间有咳嗽，无痰，左下牙痛，胃纳、睡眠欠佳，舌绛红，舌边瘀，无苔，脉细，情志怒，实验室检查结果显示：白细胞18.79*10⌒9/L
aTPO.3u/ml
aTG.3u/ml
AST/ALT比值0.6
降钙素原1.06ng/mL
1、观察生命体征变化，做好心理指导，提供舒适治疗和睡眠环境，予行音乐疗法，减轻焦虑情绪，多关心安慰患者，指导正确的宣泄，以怒胜思的七情治病原则改善不良情绪。
2、提供基础护理，保持床单元整洁；
3、观察病人疼痛情况，遵医嘱予抗感染，营养输注，降低脆性骨折，抗骨质疏松治疗。并以益气补血、滋阴健脾，宁心解郁的中药口服
以助眠、止痛药物口服，并指导相