心脏手术之后多发的房颤，术中处理能有效预防吗？
mRNA技术除了疫苗，能用在心外科手术吗？
二尖瓣手术同期行三尖瓣成形，能让中度三尖瓣关闭不全患者获益吗？
CABG后的双抗二级预防5年之后，带给我们哪些意外之喜？
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上述问题，都在刚刚落幕的年美国心脏学会年会上得到回答。这些答案均出自LateBreakingSession和FeaturedScienceSession，其中两项分别发表于NEJM和Lancet。《NEJM医学前沿》医院医院赵强教授团队解读这些精彩的心外科临床研究。
二尖瓣手术是否同期行
三尖瓣成形的利弊纷争
张恒，郑哲*
中医院心外科
*通讯作者
11月13日美国心脏学会（AHA）年会开幕式后的Late-BreakingScience论坛上，JamesGammie教授代表CTSN研究团队报告了心脏外科领域备受瞩目的针对二尖瓣手术是否同期行三尖瓣成形的重磅研究结果，该原创研究同期发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM；DOI:10./NEJMoa）。
退行性二尖瓣关闭不全是心脏外科手术中的常见病种，临床上这类患者多合并不同程度的三尖瓣关闭不全。对于合并三尖瓣重度关闭不全的患者，业界公认应该同期行三尖瓣成形术来阻止三尖瓣返流的恶化、维护右心功能和降低肺动脉压力；但对于轻度或中度三尖瓣关闭不全是否应同期手术处理，目前国际上仍存在较大争议。对这一指征，最新的美国AHA/ACC（美国心脏病学会）瓣膜病管理指南中为Ⅱa类推荐（B类证据），欧洲瓣膜病管理指南也将此作为Ⅱa类推荐（B类/C类证据），同时倾向于根据三尖瓣有无瓣环扩张作为是否需要同期手术干预的依据。
国际上的保守观点认为针对轻中度三尖瓣关闭不全的成形手术属过度治疗，在增加体外循环手术时间和医疗成本的同时，还增加永久起搏器植入、三尖瓣置换的并发症发生风险。这正是美国心胸外科学会（AATS）所属心胸外科临床试验协作网络（CTSN）发起这项国际多中心随机对照临床试验的初衷。这项研究发现，同期接受三尖瓣成形术的患者在2年时的复合主要终点事件（因三尖瓣反流再次接受手术，三尖瓣反流相对于基线进展两级或出现重度三尖瓣反流，或者死亡）发生率低于单纯接受二尖瓣手术的患者，发生率降低的驱动因素是进展为重度三尖瓣反流的发生率较低。
正如JoannaChikwe和MarioGaudino在同期刊发的评述中所言，考虑到针对心脏外科手术技术开展随机对照试验的难度较大，CTSN自年启动该试验以来历时5年，通过3个国家、共计39个心脏中心完成这项研究，是非常出色的。研究仅纳入例患者，未按随机手术方案执行的患者比例控制在1%以下，通过较短随访观察期（2年）即达到预期研究目的，可谓高效而经济。除了高质量实施和显著的研究结果外，在研究设计和结果方面该研究亦有不少可圈可点的亮点。
首先，研究将目标患者人群靶定在退行性二尖瓣关闭不全合并轻中度关闭不全的患者。非退行性二尖瓣疾病合并三尖瓣关闭不全也是临床中多见的情况，但在北美地区退行性病变仍占主导。研究者排除了功能性二尖瓣关闭不全、结构性三尖瓣病变、严重不可拟肺动脉高压、容量管理不当可能影响瓣膜功能评价等人群，尽可能保障了结果的纯粹和易于解读。二尖瓣疾病的病因学特点对于我们理解这项研究的结论尤为关键，因为我国瓣膜病病因仍以风湿性病变为主，不能从该研究中获得直接结论。然医院的长期统计结果来看，退行性心脏瓣膜病变的占比已从十年前的15%跃居目前的40%，且有进一步增长的趋势，这反应出我国人口和健康结构的转变，也预示了未来心脏手术面临的变革。
其次，为了避免三尖瓣关闭不全程度过于笼统，研究还针对轻度和中度的三尖瓣关闭不全开展了亚组分析。研究入选的患者三尖瓣关闭不全普遍较轻，中度关闭不全的比例仅为37%。亚组分析结果显示，研究主要结局在轻度关闭不全患者中无显著差异（3.4%vs6.1%），同期三尖瓣成形手术的优势主要体现在中度关闭不全的亚组人群中（4.5%vs18.1%）。这一结果提示退行性二尖瓣手术时，对合并有中度三尖瓣关闭不全的患者同期行成形手术的获益更为显著。
再次，研究设定了三尖瓣返流再次手术、三尖瓣返流加重和死亡的复合终点作为主要结局，综合评价同期三尖瓣成形手术的安全性和有效性。从单一结局的分布来看，同期三尖瓣成形手术有效阻止了三尖瓣返流加重（0.6%vs6.1%），是研究阳性结果的关键性决定因素。除了减少三尖瓣返流加重的可预期结果之外，其他结局体现了研究更大的价值。同期三尖瓣手术显著增加了房室传导阻滞以及心动过缓植入永久起搏器的风险（14.1%vs2.5%），但并没有增加患者心衰或再入院治疗等其他心血管事件的风险。需要指出的是，如果主要终点包括永久起搏器植入，则试验结果将出现反转。
最后值得注意的是，入组的二尖瓣手术患者中约90%接受的是二尖瓣成形手术，可以看到欧美国家在手术策略选择时，瓣膜成形手术的选择较为积极：患者中有23%同期接受了冠脉搭桥或卵圆孔未闭修补手术。
在研究局限性方面，因受样本量限制，主要观察终点涵盖了超声指标和临床结局，仅能从单一指标中去尝试理解研究发现，随访中有10%的患者没有完成超声检查，评估三尖瓣返流程度不够全面完整。此外，尽管研究对三尖瓣关闭不全进行了严格的定义以及第三方超声结果判读，但在超声评价和等级分组时仍不可避免有人为判定的偏倚存在。
尽管这项研究目前仅揭示了2年随访结果，但其发现初步肯定了退行性二尖瓣手术同期行三尖瓣成形手术的获益，为国际现行临床指南更新提供了高质量客观证据，对指导心脏外科临床治疗具有重要参考和应用价值。我们期待研究的5年远期结果能够阐释同期三尖瓣手术能否在改善临床结局和患者症状等方面进一步体现优势，为这一术式提供更充分、更全面的证据。
PALACS研究：防止心脏手术后房颤的捷径朱嘉希，朱云鹏，赵强*
上海交通大医院心血管外科
*通讯作者
11月15日，AHA年会上公布了外科技术预防术后心房颤动的创新性探索——PALACS研究结果，并于Lancet线上同步发表（DOI:10./S-(21)-1）。该研究由美国纽约WeillCornell医学院MarioGaudino教授领衔，是一项单中心、适应性、随机、对照临床试验，研究心脏手术同期行心包切开术减少术后心房颤动发作的有效性和安全性。作者发现，与非干预组相比，同期行心包切开术降低术后心房颤动发生率56%。
PALACS研究共筛查名患者，纳入名患者，并随机分为左后心包切开术组（n=）或非干预组（n=；ITT人群）。研究中无受试者脱落，左后心包切开术组有三名患者未接受干预。该研究达到了其主要终点：在ITT人群中，左后心包切开术组术后房颤的发生率显著低于非干预组（17%vs32%，P=0.；校正后OR，0.44；95%CI，0.27~0.70；P=0.）。左后心包切开术组有2名（1%）患者、非干预组中有1名（1%）患者在出院后30天内死亡。左后心包切开术组术后心包积液的发生率低于无干预组（12%vs21%；RR，0.58；95%CI，0.37~0.91）。左后心包切开术组有6例（3%）发生术后主要不良事件，无干预组有4例（2%），但未发现左后心包切开术相关并发症。
心脏术后的心包积液十分常见，可能诱发心房颤动。后者发生于约20%~40%的心脏术后患者，与死亡、脑卒中、心力衰竭以及住院时间延长、费用升高相关。左后心包切开术是一种简单的外科手术，可通过后心包切口将心包积液引流至左侧胸膜腔。一些小型回顾性分析和荟萃分析提示，左后心包切开术或可降低术后房颤的发生率。然而由于这一假设未经随机对照试验正式验证，该操作并未在心脏手术同期常规进行。PALACS的发表填补了这一空白。
Gaudino教授及其团队提出，对冠状动脉旁路移植、主动脉瓣、升主动脉手术的患者，同期行左后心包开窗术可大幅度降低术后心房颤动发生率，没有增加手术风险和其他副作用。相比各类药物及其他操作防治围术期心房颤动，研究团队认为这一操作具有极佳的效益/风险比，可以推广至各类心脏手术同期常规进行。尽管PALACS研究排除了二尖瓣、三尖瓣手术的患者，受试者筛选具有一定选择性，且这一操作对预防心房颤动的获益能否转化为对死亡、脑卒中等临床硬终点的获益尚不清楚，但这一研究无疑为后续针对所有心脏手术类型的、实效性、多中心的临床试验提供了坚实基础。
DACAB-FE研究：中国团队的5年随访结果
瞿建宇，张恒，郑哲*
中医院心外科
*通讯作者
如何降低CABG后桥血管衰败的风险，降低再发不良心脑血管事件的发生率，一直是冠心病外科领域的重要研究话题。针对这一重要临床问题，上海交通大医院赵强教授团队提出了基于替格瑞洛的CABG二级预防抗血小板治疗策略，并通过严格设计的多中心随机对照临床试验DACAB-FE研究尝试对这一问题做出自己的回答。
在AHA年会上，赵强团队以口头报告形式在FeaturedScienceSession公布了DACAB研究的5年延长随访结果。研究者以惊人的毅力实现了95.4%的5年随访率（中位随访时间，62个月），并从双联抗血小板治疗的作用机制出发设置了多个有效性终点和安全性终点，通过合理、完整的分析，为双联抗血小板治疗用于CABG患者二级预防提供了高质量证据。
对DACAB-FE的5年结果解读，为我们提供了很多启发：
其一，既往已有TiCAB、POPular-CABG、TAP-CABG等多个随机对照临床试验针对这一话题进行了探索，但随访时间都止步于术后1年，DACAB-FE是首个提供了几乎完整的5年临床随访数据的研究。
其二，其不良事件发生最集中的是在术后6个月以内（约6.5%），其后则以每年2%~3%左右缓步递增，这为CABG术后双联抗血小板的治疗时长提供了一定启发，在“是否应该用”的基础上进一步回答了“应该如何用”的问题。
其三，术后5年时三个初始随机治疗组间的抗血小板治疗方案是大致趋同的，这可能与随访时医生的药物调整，患者用药依从性（经济原因、患者自身原因）有关，同时可以观察到三组间事件发生率差异的减小，这一定程度上提示了患者用药依从性对预后的潜在影响。
其四，受限于既往研究的数据质量，桥血管通畅率与患者预后的关系仍然扑朔迷离、缺乏定论，DACAB研究、DACAB-FE研究通过对近期桥血管通畅率的影像学结果与远期临床事件（心肌梗死、再发心绞痛）的分析，为这一话题提供了近乎确定性的答案，即桥血管通畅率的改善与良好的患者远期预后有明确的关联。
其五，在目前多支动脉桥的使用率仍然不高的情况下，针对静脉桥血管的优化，无论是桥血管获取技术的优化（如No-touch）还是二级预防策略的优化（如双联抗血小板治疗）都具有重要的现实价值。在DACAB研究中，双联抗血小板治疗组术后5年经典MACCE事件发生率为19.8%（其中死亡7.3%，心肌梗死6.8%，卒中4.3%，再次血运重建4.3%），这一结果与ART、RADIAL研究中多支动脉桥组事件发生率近似。我们可以大胆假设，静脉桥血管联合使用双联抗血小板治疗也许可以更加经济可行地获得类似多支动脉桥的效果。
总的来说，DACAB及DACAB-FE研究是冠心病外科领域重要的里程碑式研究。以CABG为起点的综合治疗，包括CABG新技术的应用、二级预防策略的优化、用药依从性的改善、生活方式的干预等，有望使CABG获益得到持久化、最大化，为患者提供更好预后。
EPICCURE研究：mRNA技术在心脏病中的首次应用
朱云鹏，赵强*
上海交通大医院心血管外科
*通讯作者
11月15日，AHA年会上重磅公布了全新治疗方向的转化创新性探索——EPICCURE研究结果。
EPICCURE研究医院（TurkuUniversityHospital）心脏病中心的VesaAnttila教授领衔，是一项随机、安慰剂对照、双盲、多中心、2a期临床试验。该研究入组因冠心病或心肌梗死导致的缺血性心肌病患者，在其接受CABG外科血运重建手术的同时，在心外膜心肌内注射AZD（VEGF-AmRNA，一种编码血管内皮生长因子的mRNA）或安慰剂，以评估AZD安全性和有效性。11例受试者参与了该项研究，其中7例接受AZD（3mg）治疗，4名接受安慰剂治疗。
该研究达到了其主要终点，数据提示AZD3mg心外膜心肌内注射给药的安全性和耐受性良好。尽管探索终点无统计学显著差异，但与安慰剂组相比，接受AZD治疗的受试者在多种与心衰相关的指标上显示出改善的趋势，包括左室射血分数（LVEF），NT-proBNP以及患者报告结局（patient-reportedout