心源性休克/心跳骤停
—
心脏血管星期一
CARDIOLOGYMONDAY
EPISODE
NEJM米力农与多巴酚丁胺治疗心源性休克的疗效有差异吗？
Circulation托珠单抗治疗心脏骤停综合征能改善预后吗？
NEJMOHCA后低温治疗能改善生存率或功能学结局吗？
心源性休克
心源性休克是由心脏自身原因引起的心脏泵血功能衰竭所致心输出量下降。根据病因，可分为3种：心肌病变性（大面积心肌缺血/心肌梗死、扩张性心肌病、心跳骤停、心肌炎）、心律失常性（房性/室性快速/缓慢型心律失常）、机械性（重度主动脉瓣或二尖瓣关闭不全、乳头肌或腱索断裂、主动脉夹层）。治疗上除了针对病因学的治疗，需要给予积极的通气支持（保持气道、机械通气）、血流动力学支持（升压药、正性肌力药物、主动脉内球囊反搏、左心室/双心室辅助装置、体外膜肺氧合）等。
体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）。ECMO有2种模式，即静脉-动脉（VAECMO，右心房引出，绕过心脏和肺，回输到动脉）和静脉-静脉（VVECMO，腔静脉/右心房引出，回输至右心房）模式，这两种模式均可提供呼吸支持，但只有VAECMO能够提供血流动力学支持。在ECMO治疗期间，血液进入机械泵，经氧合器、加热装置后回输到体内，氧合由血液流速决定，流经氧合器的逆向气流速率可调节CO2的清除。出血是ECMO治疗最常见的并发症（30%-40%），血栓栓塞和套管并发症较罕见（5%）。
心源性休克的药物治疗
米力农与多巴酚丁胺治疗心源性休克的疗效没有差异
《双盲、随机研究：米力农与多巴酚丁胺治疗心源性休克的比较》NewEnglandJournalofMedicine，年8月(1)
心源性休克死亡率很高，虽然正性肌力药物是心源性休克的主要药物治疗，但很少有证据指导正性肌力药物的选择。这项双盲、随机研究，头对头比较了心源性休克患者中米力农或多巴酚丁胺的疗效和安全性。研究共纳入了例患者。
两组中，住院死亡、心脏骤停复苏、心脏移植、机械循环支持、心梗、卒中、或肾替代治疗等严重不良事件的发生率十分相似，分别为49%和54%（P=0.47）。其中，两组的住院死亡率分别为37%和43%；心脏骤停复苏比例分别为7%和9%；机械循环支持比例分别为12%和15%；肾脏替代治疗比例分别为22%和17%，均没有统计学差异。
结论：在心源性休克患者中，米力农和多巴酚丁胺在主要不良结局方面没有显著差异。
VA-ECMO治疗心源性休克
VA-ECMO减轻左心负荷的策略治疗心源性休克可降低死亡率
《多中心队列研究：减轻左心负荷与VAECMO技术治疗心源性休克患者的疗效》Circulation，年12月(2)
动静脉体外膜肺技术（VA-ECMO）越来越多地用于治疗心源性休克，但是VA-ECMO增加左心负荷、可能会阻碍心肌恢复。本研究旨在评估VA-ECMO治疗的心源性休克时，采取减轻左心负荷的策略，是否能降低患者的死亡率。这项国际、多中心研究纳入例、连续使用VA-ECMO治疗的、心源性休克患者的数据。
约一半患者采用了减轻左心负荷的策略，这些患者30天死亡率更低（风险比0.79），但是并发症发生率更高：38.4%严重出血，21.6%血管通路相关缺血，58.5%接受肾替代治疗。
结论：尽管并发症发生率较高，使用VA-ECMO救治心源性休克患者时，减轻左心负荷的策略能降低30天死亡率。
VAECMO治疗不同病因引起的心源性休克预后不同
《系统回顾和荟萃分析：VAECMO治疗心源性休克患者的死亡率》JournalofHeartLungTransplantation，年4月(3)
这项荟萃分析中，评估了不同病因引起的心源性休克患者中，使用VAECMO后的死亡率。研究共包括个研究的数据，其中25个研究关于心脏移植后患者、13个心肌炎的研究、33个失代偿性心力衰竭研究、64个心血管术后研究、10个肺栓塞研究、80个急性心肌梗死研究和个心脏骤停后研究。
这些接受VA-ECMO治疗的心源性休克患者中，根据不同病因分类，死亡率也不同：心脏移植后死亡率35%；心肌炎死亡率40%；心衰死亡率53%；肺栓塞死亡率52%；心血管术后死亡率59%；急性心梗死亡率60%；院内心脏骤停后死亡率64%；院外心脏骤停后死亡率76%。死亡率的变化与以下因素相关：年龄、女性、左心室减压（leftventricularventing）和心跳骤停。
结论：病因不同，VAECMO治疗后患者的预后也是不同的。因此用单一的死亡率评价VAECMO的疗效是不足的，为了更好的选择合适的患者，需要更多的研究来评估特定原因的心源性休克患者中，影响预后的因素。
VAECMO治疗后血栓形成的危险因素
《回顾性研究：VAECMO治疗后的静脉或动脉血栓形成的频率和危险因素》JournalofHeartLungTransplantation，年4月(4)
该研究评估了VAECMO相关并发症的频率，并识别与之相关的危险因素。这项2个中心的、回顾性分析，纳入了例成功脱机的ICU患者，随访一年，通过超声评价套管相关的深静脉血栓或动脉血栓、动脉狭窄的发生率。中位年龄54岁，中位ECMO使用时间为8天。
41%发生套管相关深静脉血栓，14%发生动脉并发症（9例急性下肢缺血，1例动静脉瘘，5例股动脉狭窄）。套管相关深静脉血栓的危险因素包括：ECMO持续时间长（每增加1天，风险升高12%）、ECMO相关感染（风险比3.03）；而老年和既往抗凝史是深静脉血栓的保护因素。
结论：在需要VA-ECMO支持的患者中，血管并发症发生率较高，尤其是套管相关的深静脉血栓。动脉并发症，不论早期下肢缺血还是晚期动脉狭窄，发生频率都较低。预防VA-ECMO后深静脉血栓的最佳策略仍有待讨论。
院外心脏骤停（OHCA）
心脏骤停（Suddencardiacarrest，SCA）和心脏性猝死（Suddencardiacdeath，SCD）是指心脏活动突然中止伴血流动力学衰竭，通常由持续性室速/室颤导致。常见病因包括冠心病、心肌病、瓣膜病、先天性心电异常。院外心脏骤停（Outsidehospitalcardiacarrest，OHCA）的患者复苏成功率仅1/3，康复出院比例仅10%。抢救成功与以下因素有关：室颤持续时间、发病到复苏的时间、旁观者CPR、体外自动除颤器AED和院前专业急救。
相关内容：院外心脏骤停（OHCA）的干预和预后，详见《第61期心脏血管星期一》和《第期心脏血管星期一》。
院外心脏骤停且无STMI证据
OHCA且无STEMI证据的患者，延迟血管造影不影响预后
《COACT研究1年随访结果：不伴有ST段抬高心肌梗死的心脏骤停患者的冠状动脉造影结果》JAMACardiology，年5月(5)
缺血性心脏病是心脏骤停的常见原因；但是心脏骤停但没有ST段抬高心肌梗死证据的患者中，冠状动脉造影和介入治疗（PCI）对患者长期结局的影响尚不清楚。该研究的目的是讨论与延迟造影策略相比，立即冠状动脉造影是否能改善心脏骤停、但是没有ST段抬高心梗证据的患者的1年后的临床结局。这项多中心、开放标签、随机临床试验对名患者进行了评估。其中，男性79%，平均年龄65岁。
随访1年，立即手术组和延迟手术组患者的存活比例相似，分别为61.4%和64%。1年中，两组发生死亡、心肌梗死、再次血运重建等不良结局的发生率也十分相似，分别为42.9%和40.6%。其他次要结局也没有统计学差异。比如，ICD植入后放电的患者比例分别为20.4%和16.2%。
结论：院外心脏骤停、成功复苏、且没有ST段抬高型心肌梗死的患者中，就1年的临床结果而言，立即血管造影并不优于延迟血管造影的策略。因此，此类患者的冠状动脉造影检查可以推迟到神经功能恢复后进行，而不会影响结果。
OHCA且无STEMI证据的患者血管造影结果
《TOMAHAWK研究：不伴有ST段抬高心肌梗死证据的院外心脏骤停患者的血管造影结果》NewEnglandJournalofMedicine，年9月(6)
不伴有ST段抬高心肌梗死证据的院外心脏骤停患者中，早期冠状动脉造影和血运重建的益处尚不清楚。这项多中心试验中，纳入了例、成功复苏的、可能由冠心病引起的、院外心脏骤停患者，随机分入立即冠状动脉造影组、或选择性血管造影组，所有患者复苏后的心电图都没有ST段抬高心肌梗死证据。
随访到第30天，立即血管造影组死亡率54.0%，选择性造影组的死亡率46%（P=0.06）。但是，立即血管造影组的复合死亡或严重神经功能缺陷的风险升高（64%vs55%，风险比1.16）。两组肌钙蛋白释放峰值、中重度出血、卒中和肾替代治疗的发生风险相似。
结论：不伴有ST段抬高心肌梗死证据的院外心脏骤停患者中，立即进行血管造影的策略与选择性策略相比不改善30天的死亡率。
院外心脏骤停的治疗及预后
托珠单抗治疗心脏骤停综合征可减轻全身炎症，但不改善生存率
《研究：心脏骤停综合征中IL-6拮抗剂治疗的效果》Circulation，年5月(7)
院外心脏骤停复苏后，处于昏迷状态，则死亡风险很高；其中全身炎症在心脏骤停综合征中起到了重要的作用。有研究发现IL-6水平与心脏骤停综合征的严重程度相关，IL-6受体拮抗剂托珠单抗是否能抑制炎症、改善预后尚不清楚。本试验的目的是确定托珠单抗在减少院外心脏骤停后的全身炎症、减轻脏器损伤的效果。这项双盲安慰剂对照试验中，纳入了80名、院外心脏骤停的昏迷患者，随机分配到单次输注托珠单抗组、或安慰剂组，所有患者均接受体温控制在内的标准治疗。
用药72小时后，托珠单抗组的C反应蛋白和白细胞水平都显著降低，相对于安慰剂分别降低了-84%和-34%（P0.）。托珠单抗组的心肌损伤也显著减少，肌酸激酶-MB同工酶相对降低-36%，肌钙蛋白T相对减少-38%（P0.01），NT-proBNP相对下降-65%（P0.）。但是，生存率和神经系统预后方面没有差异。
结论：在院外心脏骤停后复苏的昏迷患者中，托珠单抗治疗可显著减少全身炎症和心肌损伤。
OHCA后低温治疗不改善生存率或功能学结局
《TTM2研究：院外心脏停搏后低温治疗和常温治疗的结局比较》NewEnglandJournalofMedicine，年5月(8)
指南建议对心脏骤停后复苏的患者采用目标体温管理，但支持证据级别较低。这项开放标签试验，作者将因疑似心脏原因或不明原因的、院外心脏停搏的、例昏迷患者随机分组，一组接受33℃低温治疗，另一组接受常温治疗（对发热≥37.8℃进行早期干预）。
随访6个月，低温治疗组和常温治疗组的总死亡率相似，分别为50%和48%（P=0.37）。功能学结局方面，两组中改良Rankin量表评分≥4分的患者比例均为55%。但是低温治疗组中，导致血流动力学不稳定的心律失常发生率显著升高（24%vs17%，P＜0.）。
结论：在院外心脏停搏后昏迷的患者中，低温治疗未能降低6个月时的死亡率。
心脏骤停复苏后生存率的影响因素
《基于人群的病例队列研究：心脏骤停复苏后死亡生存率的影响因素》JournalofAmericanCollegeofCardiology，年5月(9)
POSTSCD研究中，通过尸检发现WHO定义的心脏性猝死中只有56%的患者死于心律失常，但是在研究中排除了心脏骤停复苏后死亡的患者。本研究的目的是确定心脏骤停复苏后死亡的患者的病因。作者纳入了旧金山地区例院外心脏骤停的患者，人复苏后住院，19.7%存活出院。
心律失常原因占心脏骤停后复苏住院患者的比例达69.1%，尤其是在幸存者中高达91.5%。患者存活出院的独立预测因素包括：心律失常、室速/室颤和白人。由于神经系统原因而出现心脏骤停复苏的患者无一存活。
结论：这项在旧金山地区进行的院外心脏骤停研究中，1/2复苏后住院，1/5存活出院。心律失常是患者存活出院的独立预测因素，而神经系统原因导致的心脏骤停存活率为0。
坏死钙化结节是血栓形成、猝死的潜在机制
《病例队列研究：坏死钙化结节是急性冠状动脉血栓形成和猝死的潜在机制》JournalofAmericanCollegeofCardiology，年4月(10)
冠状动脉斑块钙化结节，可导致纤维帽破坏和腔内血栓形成。目前认为钙化结节引起急性冠状动脉血栓形成并不常见，而其发病机制尚不完全清楚。本研究的目的通过尸检来阐述急性冠脉综合征患者中的急性血栓形成、以及钙化结节的特征。共纳入了存在钙化结节的25例尸检结果，平均年龄70岁，糖尿病和慢性肾病发病率很高。
男性和女性的钙化结节分布均匀，61.5%分布在右冠状动脉。所有钙化结节的表面均存在非闭塞性的腔内血栓，钙化结节内通常有多个坏死的钙化碎片、破坏内皮细胞、向外突出并破坏纤维帽。罪犯斑块的钙化周长相对较短，平均89°；而相邻的近端斑块或远端斑块平均°～°（P=0.）。病理染色提示，钙化结节的犯罪部位坏死钙化核心更多，而其他近端或远端斑块中胶原钙化更常见。
结论：坏死钙化核心碎裂导致钙化结节的纤维帽破裂、血栓形成，其近端和远端与坚硬的、富含胶原的钙化斑块相连，因而更易受到机械应力的影响。
参考文献
1. MathewR,DiSantoP,JungRG,MarbachJA,HutsonJ,SimardT,etal.MilrinoneasComparedwithDobutamineintheTreatmentofCardiogenicShock.NEnglJMed.;(6):-25.
2. SchrageB,BecherPM,BernhardtA,BezerraH,BlankenbergS,BrunnerS,etal.LeftVentricularUnloadingIsAssociatedWithLowerMortalityinPatientsWithCardiogenicShockTreatedWithVenoarterialExtracorporealMembraneOxygenation:ResultsFromanInternational,MulticenterCohortStudy.Circulation.;(22):-.
3. AlbaAC,ForoutanF,BuchanTA,AlvarezJ,KinsellaA,ClarkK,etal.MortalityinpatientswithcardiogenicshocksupportedwithVAECMO:Asystematicreviewandmeta-analysisevaluatingtheimpactofetiologyon29,patients.JHeartLungTransplant.;40(4):-8.
4. BidarF,LancelotA,LebretonG,PinetondeChambrunM,SchmidtM,HekimianG,etal.Venousorarterialthrombosesaftervenoarterialextracorporealmembraneoxygenationsupport:Frequencyandriskfactors.JHeartLungTransplant.;40(4):-15.
5. LemkesJS,JanssensGN,vanderHoevenNW,JewbaliLSD,DuboisEA,MeuwissenMM,etal.CoronaryAngiographyAfterCardiacArrestWithoutSTSegmentElevation:One-YearOut