01
临床资料
主诉
患者罗某，女，58岁，劳力性心悸、气促2年，反复发热2月。
现病史
患者两年前始于体力劳动后出现心悸、气促，伴乏力，无伴腹胀、浮肿，休息后可缓解，医院就诊发现患有先天性心脏病，室间隔缺损，未作进一步诊治。两个月前无明显诱因出现高热，咳嗽有痰，医院就诊查血培养金*色葡萄球菌，予抗感染治疗好转出院。出院后仍有反复高热、寒战、咳嗽，咳血痰一次约50ml，3月8医院就诊，血培养金*色葡萄球菌对万古霉素敏感，查心脏彩超（先天性心脏病，膜周型室间隔缺损，膜部瘤上右室面、三尖瓣上异常回声附着考虑赘生物形象可能，肺动脉稍增宽，全心增大。二尖瓣主动脉瓣三尖瓣轻度关闭不全，中度肺动脉高压），胸部CT（双肺感染，大部分病灶较前吸收减少，双肺下叶左肺上叶新增多发结节），予（万古霉素+头孢哌酮舒巴坦、万古霉素+阿米卡星）抗感染、化痰、平喘、减轻心脏负荷等治疗，仍有反复发热，今为求进一步治疗入我院我科。目前患者精神、胃纳尚可，偶有咳嗽、咳白色黏痰，无畏寒、寒战，二便正常。
既往史
一般健康状况：平素健康状况差。疾病史：否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认脑血管疾病史。否认慢性支气管炎病史。否认肾脏疾病史。否认内分泌疾病史。传染病史：否认传染病史。预防接种史：预防接种史按规定接种。手术史：否认手术外伤史。输血史：否认输血史。过敏史：否认药物过敏史，否认食物过敏史。
个人史
生于广东省湛江市廉江市。否认吸烟史。否认饮酒史。否认药物嗜好。否认疫水疫区接触史。否认工业*物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。
入院检查
体温37.6℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/52mmHg，身高cm，体重58kg。发育正常，营养中等，体型适中，自主体位，步入病区，正常步态，贫血面容，表情自然，意识清晰，检查合作，对答切题。
专科检查
视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第五肋间隙左侧锁骨中线外0.2cm处，心尖搏动范围2cm。
触诊：心尖搏动正常，无抬举性心尖搏动，无心包摩擦感，无震颤。
叩诊：心脏相对浊音界图示（见下表）：
右缘（cm）
肋间
左缘（cm）
2
Ⅱ
2.3
2.1
Ⅲ
2.4
3.4
Ⅳ
5.8
_Ⅴ
7.2
注：左锁骨中线距前正中线7.0cm听诊：心率次/分，心律齐，心音正常，无心音分裂，P2A2，无第三心音，无额外心音，胸骨左缘第3-4肋间可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，无心包摩擦音。血管：桡动脉：节律齐，无脉搏短绌，无奇脉，血管紧张度正常。
周围血管征：阴性。
辅助检查
年3医院心脏彩超（先天性心脏病，膜周型室间隔缺损，膜部瘤上右室面、三尖瓣上异常回声附着考虑赘生物形象可能，肺动脉稍增宽，全心增大。二尖瓣主动脉瓣三尖瓣轻度关闭不全，中度肺动脉高压），胸部CT（双肺感染，大部分病灶较前吸收减少，双肺下叶左肺上叶新增多发结节）。
入院诊断
①先天性心脏病并感染性心内膜炎，室间隔缺损，赘生物形成，肺动脉高压，心功能Ⅱ级；
②支气管肺炎。
02
治疗过程
No.14月8日手术治疗
术中诊断：①先天性心脏病并感染性心内膜炎，室间隔缺损，赘生物形成，肺动脉高压，非风湿性三尖瓣关闭不全，心功能Ⅱ级；②支气管肺炎；③贫血；④低蛋白血症。
手术名称：心室间隔缺损修补+三尖瓣成形+赘生物清除+二尖瓣探查术。
手术方式：施麻成功后，患者取仰平卧位，以胸骨正中为切口，常规消*铺巾，自切口处依次切开皮肤、皮下组织，正中锯开胸骨，止血，撑开胸骨，剪开心包，全身肝素化后，常规建立体外循环；降温，分别阻断上、下腔静脉及升主动脉，自主动脉根部灌注冷血液高钾停跳液，心脏停跳，心脏表面放置冰屑，切开右心房，切开房间隔，吸尽心内余血，探查二尖瓣未见明显病变，探查三尖瓣，见隔瓣赘生物生长，予清除后电灼，稀释碘伏消*，探查室间隔缺损，取与缺损相应大小的自体心包补片，用5/0prolene线连续缝合修补于室间隔缺损的边缘，用5/0prolene线缝闭房间隔，试胀肺检查无漏血；探查三尖瓣瓣环扩大明显，关闭不全，予8针6X14双头针带垫涤纶线及2针4/0prolene线将32号索林牌三尖瓣成形环缝合于三尖瓣瓣环上成形环缩三尖瓣，注水试验测试三尖瓣关闭良好。升温、排气，开放升主动脉，心脏自动复跳，检查房、室水平未见分流，用6/0prolene线连续缝合右心房切口，充分还氧，辅助循环，待血压、心率平稳，顺利停体外循环，鱼精蛋白中和肝素，拔除各管道；术野仔细止血，检查术野无明显出血点，涤纶线连续缝合心包，心包、胸骨后各放置硅胶引流管一条，用钢丝5根固定胸骨，依次关闭伤口各层；术程顺利，术毕安返心外ICU监护。
手术所见：心脏增大，右心为主，主动脉：肺动脉约19:23mm，膜周型型室间隔缺损约10mm；三尖瓣隔瓣上赘生物约1cm，隔瓣脱垂并重关闭不全。
术后处理措施：术后转入心外ICU，继续予呼吸机辅助呼吸、心电监测，予改善心功能、营养心肌、预防感染、加强支持等治疗。
术后注意观察事项：患者生命体征、术区引流及伤口愈合情况。
No.2吸附型体外循环治疗
术中应用CPB串联健帆HA血液灌流器，通过HA血液灌流器吸附CPB治疗过程中产生的炎症因子，能明显降低IL-6、IL-8、TNF-α等炎症因子水平，纠正炎症因子失衡，改善患者血流动力学，减少血管升压药的使用量，缩短患者住院时间，以达到治疗目的。从氧合器后侧枝引血到灌流器，血液经过HA血液灌流器回到储血罐中，此次吸附型体外循环治疗选择肝素抗凝。由于HA吸附时限是4-6个小时（具体要根据血液内炎性因子的浓度、含量有关），为了达到最佳的吸附使用时限，一般在术中体外循环转流开始使用，如果预计后并行时间长的可以在准备复温或者心脏复跳后使用。
No.3生命体征
患者术后第1天，神志清，精神好，上午减呼吸机辅助频率，自主呼吸有力，血氧好，于09:30停呼吸机辅助呼吸，拔除气管导管，予吸氧，呼吸平顺，SPO%，无声嘶，言语流畅。复查动脉血气分析提示血氧好，予维持电解质正常。体温正常，心率、血压相对平稳，尿量好。查体：胸部切口敷料干洁，双肺呼吸音粗，未闻及啰音；心音有力，腹软，肢端暖，不肿。
-04-09血厌氧培养及鉴定检验报告：血厌氧培养五天，无菌生长。血需氧培养及鉴定检验报告：血需氧培养五天，无菌生长。血常规+CRP+SAA检验报告：白细胞总数15.98*10^9/L↑，中性粒细胞绝对值14.08*10^9/L↑，淋巴细胞数0.88*10^9/L↓，单核细胞数1.01*10^9/L↑，中性粒细胞百分数88.1%↑，淋巴细胞百分比5.5%↓，红细胞计数3.51*10^12/L↓，红细胞压积30.5%↓，血红蛋白浓度93g/L↓，血小板计数*10^9/L，血小板压积0.%↑，C-反应蛋白68.68mg/L↑，血清淀粉样蛋白A.33mg/L↑。凝血四项检验报告：凝血酶原时间测定12.3秒，凝血酶原国际比值1.07比值。降钙素原检测（发光法）检验报告：降钙素原1.ng/ml↑。电解质,肝功1,肝功2,肾功1,肾功2,心脑1,心脑2,血清D-二聚体检验报告：钠mmol/L↑，尿素氮10.16mmol/L↑，肌酐69umol/L，谷丙转氨酶36U/L，谷草转氨酶80U/L↑，L-乳酸脱氢酶U/L↑，a-羟丁脱氢酶.00U/L↑，肌酸激酶U/L↑，心型肌酸激酶57U/L↑，胆碱酯酶U/L↓，D-二聚体1.60mg/L↑。血药浓度（万古霉素)检验报告：万古霉素药物浓度10.61ug/mL。
-04-09胸部正位+床边检查检查报告：心脏术后:1.双肺渗出性改变，较前.4.9减少；2.主动脉弓钙化。患者术后恢复顺利，精神好，呼吸、循环平稳，可停呼吸机辅助呼吸、拔除气管导管；体外循环心内直视术后心功能未完全平稳，泵入托拉塞米利尿减轻心脏负荷，氯化钾补钾预防利尿后低血钾；今日开始予华法林口服抗凝防置入瓣环血栓形成，并根据PT、INR结果调整华法林用量，维持PT20～25秒；今日予停禁食，改半流质饮食，并予钠钾镁钙葡萄糖营养支持，予兰索拉唑制酸护胃，莫沙必利促胃肠动力治疗；血常规、生化全套结果异常为体外循环、心脏手术创伤应激所致，已予营养心肌、预防感染等治疗，必要时复查；注意病情变化。均遵嘱执行。
术后第2天，患者情况稳定，精神好，自主呼吸平顺，无胸闷痛，无气促、心悸，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，胃纳好；心率、血压相对稳定，尿量好。查体：神清，胸部切口敷料干洁，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音清，腹软，肝右肋下未及，肢端暖，无浮肿，转出心外ICU回普通病房。
03
指标变化（点击下图放大查看）
★基线指标变化趋势:
★炎症及乳酸指标变化趋势:
★肝肾功能指标变化趋势：
★安全性指标变化趋势：
04
讨论
感染性心内膜炎（IE）指因细菌、真菌和其他微生物（如病*、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。主要的临床表现和体征有发热、杂音、贫血、栓塞、皮肤病损、脾肿大和血培养阳性等[1-2]。
感染性心内膜炎（IE）常常发生在有心脏瓣膜病变的基础上，偶尔发生在正常心瓣膜表面，病灶位于心脏瓣膜和心内膜上。传统的单纯内科药物治疗对感染性心内膜炎的疗效较差，病死率高。由于外科手术的治疗显著提高了感染性心内膜炎的疗效，使患者病死率大大降低。所以外科手术已成为目前临床上治疗感染性心内膜炎的主要方法。
感染性心内膜炎（IE）的患者采用全身麻醉低温“吸附型体外循环”技术下的直视心脏手术。手术一般要选择在患者病情的稳定期，即感染性心内膜炎的静止期或炎症已得到控制。但对于内科治疗无效需要手术的患者，如果病人的身体状况适合手术，应尽可能早点给患者行手术治疗。手术要彻底清除病灶，动作要轻柔，勿损伤正常的组织，如瓣膜病变严重，则行瓣膜置换术。另外，术后也要注意护理和治疗，这对提高患者的治愈率，防止再感染有着重要的作用[3]。
“吸附型体外循环”技术（CPB+HP）将健帆HA树脂血液灌流器与开胸手术体外循环相结合，通过HA树脂的相对特异性吸附作用可以除去手术过程中产生的炎症因子、游离血红蛋白等*素，降低循环炎症因子水平能够减轻全身炎症反应，改善术后脏器功能，可以避免炎症因子风暴引发的多种术后并发症，以达到缩短住院时间、提高手术成功率。
HA
一次性使用血液灌流器
病例来源：：医院体循科冼明海，邓丽，何有宽
[1]饶希，吕晓菊，王晓辉，感染性心内膜炎例诊断析评[J].中华心血管病杂志，，38(1):47-51.
[2]何东权，石应康，张尔永，等.感染性心内膜炎的外科治疗[J].四川医学，，28(6):-.
[3]方恒晓，等.感染性心内膜炎手术治疗临床分析[J].求医问药下半月刊，，12--02.
使用小贴士
1.术前严格按照说明书进行安装、预充、排气；
2.血液灌注可以增加分流，应适当提高灌注流量，防止血压降低等灌注不足的现象；
3.可能会有过敏的现象（由于异物表面接触反应）造成的血压降低，可以给予激素、血管升压药进行对症处理。
文案整理：杨春梅、吴建达
编辑：苏碧莹
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