大阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。(31)
葛根四两麻*三两,去节，桂枝二两,去皮，生姜三两,切，甘草二两,炙，芍药二两，大枣十二枚,擘
上七味,以水一斗,先煮麻*、葛根,减二升,去白沫,内诸药
,煮取三升,去滓。温服一升,覆取微似汗,余如桂枝法将息及禁，诸汤皆仿此。
歌诀
太阳项背强几几,无汗恶风葛根汤。
葛四麻姜各三两,桂芍甘二枣十二。
本条与14条形成鲜明的对比,同样的项背强几几,前者有汗而后者无汗。这是一种介于桂枝加葛根汤与麻*汤之间的病理类型。可参见《金匮要略》痉湿暍病篇之刚痉条,更易理解。项背部僵硬,活动不利或有疼痛。查颈部肌肉常常较硬,或有结节。本条未言脉象,但验之临床多浮紧长大有力。急性病或有发热,而慢性病或无发热。若兼脉滑有力,或口渴、心烦、失眠等,多为风寒郁久化热,当加石膏、*连等。若脉细涩,宜加当归、川芎等。此亦续命类方的基础方。本方不仅可以治疗急性的感冒、头痛、颈部疼痛等对急慢性颈椎病、肩周炎、鼻窦炎、牙疼、咳喘、高血压、中风等只要方证合拍者用之必效。本人常常用此方加减治疗高血压、脑梗塞、颈椎病等获捷效。如今空调、电扇普及,贪凉的人很多,本证出现的概率特别高。验之临床,用桂枝加葛根汤者多,而用本方少,最根本的原因就是畏惧麻*。弃良方而不用,殊为可惜!日本汉方家对葛根汤的认识应用颇多发挥,足可借鉴。
名家精粹
《勿误方函口诀》:“此方用于项背强急,虽人人皆知,但古方之种种妙用不可思议。譬如积年肩臂酸痛,其痛势,心下时时剧痛者，若此方一汗其痛若失。又加独活、地*,治产后柔中风(偏侧麻痹）；又加苍术、附子,治肩痛,臂痛;加川芎、大*,治脑漏及眼耳痛；
加荆芥、大*,治疳疮梅*,其效屡屡,宛如论中用于合病下利,用于痉病。”
患者,吕某,男,75岁,年7月13日就诊。右侧偏瘫半个月,CT示脑梗死。素有糖尿病、高血压、冠心病病史多年。刻下神清,精神悲观,语言欠流畅。形体肥胖,面红,大腹便便,颈僵肩痛恶风,便秘,尿*,舌淡红苔薄*,脉滑数。诊断:脑梗死、高血压、糖尿病。辨证:外寒内热,葛根汤合小陷胸汤加味。
桂枝30g,白芍30g,大枣20g,生姜30g,炙甘草20g,葛根30g,炙麻*12g,*连30g,法半夏15g,全瓜蒌30g,知母20g，天花粉20g,大*6g,滑石20g,7剂。
年7月20日,诸症大减,右侧上、下肢已能活动,上方7剂
太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之(32)
歌诀
太阳阳明合病者,必自下利葛根汤。
本条首提合病,按照胡希恕的说法,就是表病与里病同时发作。
本条当结合上、下文来理解,从时方角度来说,下利用解表的葛根汤是难以理喻的。结合上条可知,本条下利必有项背强几几,无汗恶风等表证。这种风寒表证下利的治疗当以发汗解表为法。如下利臭秽黏
滞,伴脉滑者,可加*连、*芩等,如水泄,可加车前子等。此当与34条葛根芩连汤相鉴别。后世时方有人参败*散,即治疗外感夹湿型痢疾,被称为逆流挽舟法,治疗痢疾兼恶寒发热、头痛、身痛、无汗等表证。
在煎服方法上,麻*、葛根要先煎去沫。在经方中麻*多半要先煎,而附子却极少先煎。然后世中医却常常将附子先煎。
名家精粹
柯润柏:葛根和桂枝同为解肌和里之剂,故有汗无汗,下利不下利皆可用,与麻*专于治表不同。本方列于麻桂二汤之间而为调和表里之剂也。
《绛雪园古方选注》:本方乃小变麻桂之也法。葛根麻*二药治营卫之实,芍药桂枝治营卫虚。方中虚实互复者,其微妙在先煮麻*、葛根,后纳诸药,是发汗为先,固表于后也。
李翰卿:此辛温解表,兼滋生津液,并能引胃气上行,升举内陷
之邪气使之外出之方。
太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。(33)
葛根四两麻*三两,去节，甘草二两,炙，芍药二两桂枝二两,去皮，生姜二两,切，半夏半升,洗，大枣十二枚,擘
上八味,以水一斗,先煮葛根、麻*,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,覆取微似汗。
本人多年的临床体会,本方不仅仅是治疗腹泻,凡以项背强痛不适，下利便溏伴心中烦、胸闷、心下痞为主证,并见舌质坚老暗红多裂纹,舌苔*腻者,不论何病,皆可考虑用本方化裁。许宏言:“本方取用无穷。”若脉沉迟或微弱证属虚者,不宜用本方。
促脉,各家解释不一,胡希恕先生认为是寸脉浮数,似有道理。
本方可广泛应用于治疗颈椎病、糖尿病、高血压病、头痛、失眠、冠心病、心律失常、神经官能症等。本方证有其特殊的组合,即肩颈僵伴胸闷喘、便溏或黏滞臭秽,兼心下痞,烦悸,舌偏暗红多裂纹,苔
*腻,脉稍浮紧或滑。
曾有一患者暴泄不止,每日输液不效,只能坐在坐便器上输液。
本人当时在北京开会,不知其脉证,再三推脱不掉,勉强投葛根芩连汤加车前子,一剂腹泻大减,两剂而愈。
一患者心悸、胸闷,西医查频发室早,治疗不效。观其有胸闷,脘痞,苔薄*腻。投本方7剂而愈。
名家精粹
1.《古方临床之应用》:麻疹汗出后热犹高,咳喘频频而汗多脉急促,急性热痢,平日项背拘急,肩凝,而有急性发热,口渴、下利者,口舌肿痛糜烂者。
2.《经方实验录》:麻疹兼下利:目赤多秽;满舌生疮,环唇裂
纹,不能吮饮
3.《方函口诀》:治表邪下陷之下利有效。
4.《类聚方广义》:项背强急,心下痞塞,胸中烦热,眼目牙齿
疼痛,或口舌肿痛腐烂者,若加大*其效尤速。
5.《橘窗书影》:大热下利夹惊者,葛根芩连也,昏睡不醒者为
重症,下利剧者,亦葛根芩连也,缓者葛根加*连。
6.《圣惠方》:伤寒未经发汗,下之太早,遂令汗出,下利不止本方加阿胶。
太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻*汤主之。(35）
歌诀
发热恶风骨节痛,无汗而喘麻*汤。
麻三桂二草一两,杏仁七十去皮尖
本条详述了麻*汤的症状表现,主要是发热恶风、身疼痛、而喘,关键点在无汗。其突出的症状就是喘,喘的种类很多,机理亦很复杂。此处的喘,当是风寒表邪郁闭肺气所致。感受风寒之邪,常常会出现咳嗽气喘。本人从古方中得到启发,对小儿咳喘轻者,用三
拗汤,常常1剂而愈。三拗汤是本方的主要方根,对恶寒身痛较重着加桂枝即麻*汤。
若喘而有汗则万万不可用麻*汤,但并非不可用麻*,麻杏甘石汤就是治疗喘而汗出。凡肌肤细腻湿润者多半不宜单用本方。后世有:“有汗用桂枝,无汗用麻*”之说,两者可谓泾渭分明。但这要活看,不可死看,只是相对而言。古人称此方为还魂汤,足见其功效之神奇。麻*汤是麻*类的代表方,后续的麻*类方大多以此为基
础。准确把握该方适应证是应用好麻*类方的前提。
古代麻*类方在临床上的应用非常广泛。其在汉唐时应用仍是很广,奈何明清以后,尤其江南一带,对麻*类方的应用非常谨慎。特别是时方医对麻*畏惧特甚,不敢轻易用麻*,即便偶尔一用,用量亦极小。近代大医家恽铁樵早年在报馆工作,先后有3个儿子因病请时方医治疗不效而亡,后第四子又复发热,历请多位时方名医治疗不效,已是奄奄一息。恽观其子有发热无汗等证,认为是典型的麻*汤证,可时方医为什么却不用呢?后与夫人商议,如其座而待毙,不如铤而走险,遂用麻*汤汗出而愈。此后他弃文从医,成为近代杰出的中医家。其用麻*汤救子的故事,一方面展现了他非凡的胆识,另一方面也说明了时方医家对麻*汤的认识误区之深。家父早年自学中医时,某年盛夏三伯父患重感冒,恶寒无汗。家父予以麻*汤1剂而
愈。拿药时老药工还厉声呵斥:哪有三伏天用麻*的道理?
经方中的麻*汤与桂枝汤、白虎汤、四逆汤、大承气汤等方堪称五虎上将,是经方最重要的方剂。医圣在桂枝汤后列叙了明确的禁忌证,但在麻*汤后反没有。在桂枝汤证有明确的脉象,而本条麻*汤证却并没有提脉象而是特别强调症状,验之临床脉多浮紧,其后的麻*汤证即有脉浮紧,如46条等。
本人曾治疗一糖尿病患者,初以它方治疗不效,血糖居高不下观其有严重便秘、好喷嚏等症状,予以小剂量麻*汤治疗,不料药后诸证豁然,且血糖亦正常。当时用方的目的是宣肺解表通腑,根本没有预料血糖会因此正常。在临床应用时可随症加减,湿重加白术、咳加半夏、头痛加川芎、偏热加*芩、脉弱加当归等。
麻*汤须与麻*附子细辛汤对看,前者属阳性的发热身痛等,脉必浮而有力;后者是阴性的发热畏寒等,其脉必沉细无力。能洞悉二者的异同点,方可更准确的应用。
李翰卿、武简侯等对此方有很深刻的论述。本人曾将自己的心得体会写成“漫话麻*汤及其类方”一文。
名医精粹
《皇汉医学要诀》:以脉浮紧无汗、身热、恶寒、头痛、身
痛、喘呜为主。本方加苍术、薏苡仁治疗类风湿关节炎有奇验。
2.《女科要诀》:舒诏,治一难产,诸法无效。观其身壮热,无
汗,头颈腰背强痛,作一大剂麻*汤投之,令温服,少顷出汗热退然而生。
3.《方技杂志》:哮喘痰潮,声音不出,抬肩而不得卧,恶寒发
热,冷汗如油,合生姜半夏汤用之,则立效。
4.《眼科锦囊》:麻*汤治疗为风寒所侵,而眼目赤肿,生障翳者。
太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻*汤。(36)
麻*三两,去节，桂枝二两,去皮，甘草一两,炙，杏仁七十
去皮尖
上四味,以水九升,先煮麻*,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓。温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。
歌诀
二阳合病不可下,喘而胸满麻黃汤。
本条讲述了一个很重要的治疗原则。历代医家对本条的解释模糊而混乱,李心机教授的解释颇为中肯。文中强调的是纵然合有阳明病,但因其有太阳病未解,仍不可用下法,或至少不可单用下法。大论第48条:“若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。”医圣的法则就是解表为先,大论中亦有表里同治的。本人初在母校学习《伤寒论》时,曾将大论中的有关表里兼证的条文整理,写了篇:“表里兼证洽则探讨”。
大阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满协痛
者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻*汤。(37)
小柴胡汤方
柴胡半斤*芩人参甘草炙生姜各三两,切，大枣十枚,擘，半夏半升,洗
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一
升,日三服。
歌诀
太阳病经十余日,浮细嗜卧外已解。
胸满胁痛小柴胡,脉但浮者麻黃汤。
本条简述了太阳病自然演化过程中可能出现的几种情况。
1.人体本身具有抗病能力,很多人患感冒后,假以时日多半会
自愈。假如历经十余日,出现脉浮细而嗜卧等,说明表邪已解。因太阳病初期脉多浮紧,经过多日邪正交争,正胜邪却,但因正气亦不免受损而脉现浮细。因为感受外邪后多半食欲下降,加之正气抗邪必然要耗损,故易出现嗜卧等表现。此时不需要特别治疗,仅需静养,辅以饮食调理。
2.如果出现了胸满胁痛的症状,可用小柴胡汤治疗。3.如果没有嗜卧、胸满胁痛等症状,仅仅是有脉浮,说明邪仍在太阳,仍当用麻*汤治疗。但前提是患者最初应该是有麻*汤证,否则不可能经历十余日后反会出现麻*汤证。名家精粹:尤在泾:太阳病,至十余日之久,脉浮不紧而细,人不躁烦而嗜卧,所谓紧去人安,其病为已解也。脉浮细不嗜卧,而胸满胁痛者,邪已入少阳,为未解也,则当与小柴胡汤;若脉但浮而不细,不嗜卧者,邪犹在太阳而未解也,仍当与麻*汤,非外已解而犹和之、发之也。太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。大青龙汤方。(38)
麻*六两,去节，桂枝二两,去皮，甘草二两,炙，杏仁四十枚,去皮尖，生姜三两,切，大枣十枚,擘，石膏如鸡子大,碎上七味,以水九升,先煮麻*,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳遂虛,恶风烦躁,不得眠也。歌诀
发热恶寒脉浮紧,无汗烦躁大青龙。脉微汗出不可服,筋惕肉晌此为逆。麻桂姜甘石杏枣,麻六姜三桂甘二。杏仁四十枣十枚,石膏当如鸡子大本条脉浮紧为何称太阳中风?论中称太阳中风者仅三条。除12条外,还有条。一般的认识是有汗为中风、无汗为伤寒。而桂林本称本条为太阳伤寒。连胡希恕老先生都感叹本条“很不好理解”。本方堪称经方家族中的重型武器,其剂量颇大,组方特殊，功效难测。从药物组成看本方由麻*汤、桂枝去芍汤、麻杏甘石汤、越婢汤等组成。而其中麻*用六两,足见其量之大,本方是名副其实发汗重剂。麻*汤无生姜、大枣,而本方却用之,姜枣之用,既可顾护胃气,又可资助麻*、枝桂发汗。本方配伍的特殊性在于大剂辛温解表药中加一味辛凉的石膏,变成辛温发汗与清热除烦兼顾的方剂。麻杏石甘汤与桂枝二越婢一汤的组成虽相似,但因剂量有天壤之别,故方证迥异。本方主要是针对风寒表实重证兼内热,病机相对复杂的情况。由于本方发汗作用很强,对脉微弱伴有汗出恶风者不可用,故文中特别强调禁忌证。与桂枝汤的禁忌证恰恰相反。临床上本方应用的机会很多,一些重症感冒患者,常常一剂而愈,用本方加减可治疗很多疾病。续命类方多半是以此方加减。《金匮要略》上所附的续命汤即本方加人参、当归、川芎。非典肆虐那年,一日门诊来了两个发热、身痛、无汗、脉浮紧的患者,前者予以本方1剂而愈,后者坚持要住院输液治疗,结果住院十天方愈,其费用可想而知。关于麻*的用量,虽不能按原方用六两之多(根据柯雪凡的考证一两约为13克左右),但也不能太少,否则即使辨证准确,杯水车薪亦无济于事。本人凡遇典型的大青龙汤证麻*常常用20~30克。胡希恕老先生亦言:“大青龙这个方,麻*非多搁不可。本方要注意煎服方法,一剂药煎好分三份,先服三分之一,若得汗停后服。过汗有亡阳、恶风、烦躁、失眠等情况出现。轻则用桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤,重则用茯苓四逆汤或桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤等。用此等重剂当善谋预后。名家精粹柯韵伯:此即加味麻*汤也。诸证全是麻*,而有喘与烦躁之不同。喘者是寒郁其气,升降不得自如,故多杏仁之苦以降气;烦躁是热伤其气,无津不能作汗,故特加石膏之甘以生津,然其质沉,其性寒,恐其内热顿除,而外之表邪不解,变为寒中协热下利,是引贼破家矣。故必倍麻*以发汗,又倍甘草以和中,更用姜枣以调营卫,汗而表里双解,风热两除。此大青龙清内攘外之功,所以佐麻桂二方之不及也《类聚方广义》:治眼目疼痛,泪流不止,赤目怒张,云翳四围或眉棱骨疼痛,或头痛耳痛者。又治烂睑风,涕泪稠黏,痒痛甚者,俱加芣苡佳,兼以*连解*散加枯矾,频频熏洗。又:治麻疹,脉浮紧,寒热,头眩,身痛疼痛,咳喘咽痛,不汗出而烦躁者。《成方切用》:烦躁,有在表者,此证不汗出而烦躁者,是也,宜汗。有在里者,下大便,脉沉实而烦躁者是也,宜下。有阳虚者,汗下后,病不去而烦躁者是也,宜温补。有阴盛者,少阴病吐利,厥逆,烦躁,欲死是也,宜温经。内热曰烦,为有根之火,外热曰躁,为无根之火,故但躁不烦,及先躁后烦,皆不治。伤寒,脉浮缓,身不疼、但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。(39)麻*六两,去节，桂枝二两,去皮，甘草二两,炙，杏仁四十枚,去皮尖，生姜三两,切，大枣十枚,擘，石膏如鸡子大,碎歌诀
不疼但重脉浮缓,无少阴证者发之，脉浮缓而非微弱,尤无汗出与恶风。本条非常微妙,有医家认为是错简。如同上条,脉浮缓,为何称伤寒?而桂林本却称中风。本人早年对此条亦不甚了了,后因一特殊的案例,才对此有些许的认识。曾有一患者因身体困重久治不愈来诊,初以真武汤等方调治不效,后据其工作性质,常常接触冷水,观其体健,别无所苦,试投本方,不料却有非常之效。后治疗类似患者数例皆疗效确切。柯润伯言:此系水邪沉伏肌表而不发。胡希恕也认为是水气病。
《金匮要略》痰饮咳嗽篇有:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。”文中有“当汗出而不汗出,身体痛重,谓之溢饮。
本条脉浮缓却并非微弱,特点是身重、乍有轻时,关键是无少阴证。阐述了大青龙汤一种特殊的方证,这就是经方方证的多面性。后世医家往往习惯于把经方中某一方的不同方证归纳合并为一个标准的方证,这样做其实是有害无益,不利于更全面的认识经方。不仅是大青龙汤,其他如桂枝汤、大承气汤等方在不同条文中的方证也是不同的。柯韵伯、陈修园的解释颇为中肯。
名家精粹
陈修园:大青龙为少阴证之大禁,苟无少阴证,不特中风之重者用之,即伤寒之轻者亦可用。
太阳病,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻*汤主之。(46)
歌诀
无汗发热脉浮紧,表证仍在身疼痛。
当发其汗麻*汤,发烦目瞑衄乃解。
本条一方面罗列了麻*汤诸症状,可与35条相互参考,并明确了麻*汤证的脉象——浮紧。突出了服用麻*汤后的瞑眩反应。古人有:“药不瞑眩,厥疾不瘳”(出自《尚书》)。意思是说服药以后,若没有出现头昏目眩甚至呕吐等症状,疾病就不容易痊愈。若患者服
药后能出现头昏目眩等症状,往往是药物作用机体产生的排病反应,是一种好的现象,不用担心。“麻*汤主之”应接在“当发其汗后”。
“服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。”是对服用麻*汤后可能出现的瞑眩的描述及机理的解释。
在治疗过程中出现瞑眩症状是一种良性反应,不用惊慌。
名家精粹:
柯韵伯:脉证同大青龙,而异者外不恶寒,内不烦躁耳。发于阳者七日愈,八九日不解,其人阳气重可知。然脉紧无汗,发热身疼是麻*证未罢,仍与麻*,只微除在表之风寒,而不解内扰之阳气。
太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者,愈。(47)
歌诀
太阳发热脉浮紧,无汗自衄常自愈。
本条承接上条而来,是对上条的补充。太阳病具有上述脉诊特点,往往可以出现自衄而愈。衄古人称为红汗。也暗示太阳病往往可以自愈。胡希恕老先生在书中记载:一人半身不遂,因摔跤头部出血,随之病愈。这说明不仅外感病出现衄者可自愈,中风患者也有出血自愈的可能。我县一民间中医就擅长用放血疗法治疗中风半身不遂患者。
二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明，续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。(48)
歌诀
汗出不彻转阳明,续自微汗不恶寒。
太阳不罢不可下,下之为逆可小汗。
当汗不汗人躁烦,短气但坐汗不彻。
脉涩故知汗不出,更须发汗方可愈。
短气非虚涩非瘀,经方病理须洞明。
本条讲述了太阳治疗不当出现太阳与阳明并病的脉证特点及治疗。原本是太阳病,因治疗不当,而出现“微汗出不恶寒”的阳明证。太阳病有恶寒,在治疗过程中出现不恶寒的阳明病表现,医圣称之为并病。虽然出现了阳明病症状,但若太阳病症状并未完全解除仍不可用下法,可以轻微的发汗。如果出现面色很红,这是阳气郁闭在表,可用些解表的中药煎水熏洗。假如发汗不彻底,邪气郁闭肌肤发不出来,该发汗而未能发汗,可出现烦躁,或身体疼痛游移不定,身体困乏,这是因为发汗不彻底造成的,进一步发汗就会痊愈。怎么
知道是发汗不彻底呢?因为患者出现了涩脉。
本条突出了几个特殊的病理:①面色缘缘正赤,这在时方来说,易理解为胃热,而用清热的方法;②短气但坐,时方家易认为是气虚;③脉涩,在时方来说,多认为是精血亏损或瘀血。
经方对很多病症的病理认识与时方大不相同。故有经方家说:不明病理者,不可与论伤寒。”
脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重、心悸者,不可发汗,
当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。(49)
歌诀脉浮数者不可下,身重心悸不可汗。
尺中脉微不可汗,津液自和自汗愈。
本条讲述了一种误治的情况。通常脉浮数者,当以汗法。假如误用下法等造成身重、心悸等情况,即不可用汗法,当待其自汗出而解。这是因为误下造成精血亏损,出现尺脉微细的表现。须待其正气恢复,阴阳调和,便会自汗出而愈。
对于一时难以自愈者,可以考虑用小建中汤或新加汤等方治疗。
胡希恕老先生即持此观点。
脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发
汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。(50)
歌诀
脉浮身痛宜汗解,尺中迟者不可汗。
本条与上条相关,着重讲述尺脉迟者不宜发汗的机理。通常脉浮紧当用汗法,但患者如出现尺脉迟,虽有身疼痛等表证亦不可用汗法。尺脉迟的原因主要是气血不足。后面有新加汤证可参考。
上条是误下而尺微,本条是原本就尺迟,不论何种情况,但见尺脉迟微皆不可误用汗法。医圣从两个方面谆谆告诫后人!
脉浮者,病在表,可发汗,宣麻*汤。(51)
歌诀
脉浮病在表,发汗麻*汤。
本条很简略,略诉了麻*汤证的脉证特点,脉浮者有可能使用本方,当然前提是患者应无汗。其脉浮当偏于浮紧,虽脉浮若有汗或按之滑数有力、或兼口渴多饮等皆不宜用本方,大论中的条文要前后联系。若脉浮而脉稍弱,尤其尺脉偏弱,而其表证又比较明显,可加当
归,甚者可合四物汤等。当然对偏热的加石膏或*芩、花粉等未尝不可。本条亦是对35条脉证的补充。
脉浮而数者,可发汗,宜麻*汤。(52)
歌诀
脉浮而数者,发汗麻*汤。
本条颇有争议,因时方以脉数为热,难以认同用麻*汤。后世时方体系常常将感冒分为风寒与风热两大基本类型。脉数的常常属风热型,脉迟的属风寒型,以此来辨证选方用药。基于这种思维的局限,就难以认识本条。临床见到患者感冒发热,尤其脉浮紧无汗者、常常会心率加快而脉数,这是机体抗邪的应激反应。用麻*汤开理、散表邪,常常会热退脉静。因时方体系在很多病理认识上出现混乱错误,故导致临床疗效低下。
本条脉证或兼有恶风恶寒、舌淡红润、苔薄白等,若有口干多饮、尿*、苔*脉滑等则不宜。
病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。(53)
歌诀
病常自汗出,荣卫气不和。
但复发其汗,荣卫和则愈。
本条比较特殊,大论中极少有生理病理术语,而本条却用荣气、卫气等术语来解释。对患者常常自汗出者,解释为荣卫不和,治疗仍当要发汗,宜用桂枝汤治疗。这类患者多半面色偏白,舌淡润,无明显口渴多饮,脉偏细弱。若面红口干、脉滑者,则多为实热证,不宜用桂枝汤。
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徐灵胎言:荣气和者,言荣气不病,非调和之和,故又申言之。自汗与发汗迥别,自汗乃荣卫相离,发汗使荣卫相合。自汗伤正,发汗祛邪。复发者,因其自汗而更发之,则荣卫和而自汗反止矣。
病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。(54)
歌诀
时热自汗而不愈,先于其时发汗愈。
本条与上条相关,上条无热而自汗,本条是发热自汗。患者平素没有什么大的疾病,无口苦咽干等少阳、阳明病。只是时常发热自汗出,这是因为患者卫气不和,要在患者发热前用桂枝汤发汗就可以治愈。若体弱汗多可酌加龙骨、牡蛎或附子等。
当年在母校上学,有一次学校安排医院见习在病房见一病人每日发热出汗,已治疗2个月不效,在所用的众多药方中,如今我记忆清晰的就是他当时正在服用的是白虎加人参汤。当时见到此病人我立刻想起大论54条。患者是位退役海*,他的皮肤细腻而白嫩,舌淡红润,苔薄白。回到学校我向几位老师请教可否用桂枝汤,却未予认可。上课之余我常到附院看老中医出门诊,一直到后来的毕业实习,也很少见用桂枝汤。
伤寒,脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻*汤主之。(55)
歌诀
鼻衄脉浮紧,麻*汤主之。
本条彰显经方独特的病理,时方医见到衄血者,多半认为是热，常常会用清热止血的方药。此处虽见衄,但因有脉浮紧,说明风寒郁表,当以麻*汤发汗解表,表解衄自止。宋代名医许叔微曾遇咳血患者,前医用犀角地*汤等治之反剧,许切其脉浮紧,投麻*汤一剂汗出而愈。此案是对本条最好的注解。舒驰远曾治一难产,观其无汗,切其脉浮紧,投麻*汤1剂汗出而下。
需要注意此衄当是初发,是风寒郁闭肌表出现郁热所致。对出血量偏大,脉滑等,当加大*、石膏等以表里双解。对慢性鼻衄,或因内热,或久衄阴虚,皆不可用此方。
《名医类案》载张路玉治疗*某,正月患伤寒四五日,吐血不
止,衄血甚多,必发于卯时,数日不止,面上拂郁,头痛身有微热,
脉浮大而数,按之则芤。意谓衄血既多,则热当自解,此独不能者,必邪气在经,点滴之衄,误服凉血止血药所致,遂与越婢汤1剂热服,得汗而解,但至夜则身有微热,更与当归补血汤4剂而愈。
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1.陈修园:伤寒脉浮紧,不发汗因致衄者,其衄点滴不成流,虽衄而表邪不解,仍以麻*汤主之,玄府通,衄乃止,不得以衄家不可发汗为辞。
2.朱肱:小衄而脉尚浮紧者,宜再与麻*汤也;衄后脉已微者,不可与麻*汤也。脉已微者,*芩芍药汤,犀角地*汤。
伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知
不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄。宜桂枝汤。(56)
歌诀
头痛有热不大便,小便清者仍在表。
当年在母校学习《伤寒论讲义》时,对桂枝汤类方特别