手术直播（十三）：经导管主动脉瓣置换术（TAVR）
主刀：魏来教授（医院）
医院的魏来教授团队首先出场。患者85岁男性，近2年出现反复活动后胸闷不适，诊断为主动脉瓣重度狭窄（峰值压差83mmHg,平均压差49mmHg），CT显示钙化性三叶瓣，瓣环周长80.8mm，面积mm2，左右冠高度分别10.2mm和15.5mm。心超显示小左室，左室舒张末内径38mm，收缩末内径23mm，EF67%。既往合并糖尿病，脑梗塞，冠心病支架植入术后，永久起搏器植入术后。魏来教授团队充分评估后认为患者主动脉瓣狭窄手术指证明确，若不进行换瓣手术随时有可能出现猝死、心力衰竭等风险。但患者高龄，合并症多，常规开胸手术风险大，属于外科开胸换瓣手术高危人群，决定行经股动脉经导管主动脉瓣置换术（TAVR），选用国产球囊扩张性瓣膜，手术主要风险在于左冠偏低，以及小左室患者易室颤。手术在1小时内顺利完成，魏来教授经患者右侧股动脉入路植入25#佰仁Renatus球扩式介入主动脉瓣。术中血流动力学平稳，瓣膜植入位置理想，功能出色，术后平均跨瓣压差降为3mmHg，轻微瓣周漏，无冠脉血流受阻，无传导阻滞。术后患者在手术室内即脱离呼吸机并转回普通病房，预计次天即可出院，极大的降低了手术风险及创伤。魏来教授本次直播使用的佰仁医疗最新球扩瓣，径向支撑力理想，瓣周漏发生率低，传导阻滞发生率低。输送系统可灵活调弯，易于定位操作，造影剂使用量少，而且可根据情况灵活采用经股动脉、颈动脉或经心尖等多种入路来完成瓣膜植入，应用前景广阔。医院完成植入37例，成功率%，主要并发症发生率0。
手术直播（十四）：微创Bentall手术
主刀：王春生教授（医院）
今天第二台手术直播来自CMC主席，医院心外科主任王春生教授。患者男性68岁，因“活动后胸闷气促4年，加重2月”入院，心超示：1.先天性二叶式主动脉瓣畸形伴轻度狭窄及中重度反流；主动脉窦部及升主动脉显著增宽至50mm；冠脉造影阴性；肺功能正常。诊断主动脉瓣二叶畸形，轻度狭窄伴中重度反流，主动脉窦及升主动脉增宽，为尽可能保留患者的胸廓完整性，减少出血，王春生教授决定给患者行右胸第二肋间切口微创Bentall（生物瓣）手术。术中经股动静脉插管建立体外循环，经右胸第二肋间切口进入胸腔，切口长约5cm，不损伤肋骨和乳内动静脉，通常无须腔镜辅助。因患者68岁，首选置换生物瓣，选用爱德华新一代Inspiris“干瓣”，不但方便植入，而且使未来可能的“瓣中瓣”手术更加安全便捷。术中选择与生物瓣尺寸匹配的30#人造血管连续缝合制备带瓣管道，采用Button法吻合双侧冠状动脉，主动脉开放后各吻合口止血顺利，主动脉阻断时间min，术后2小时患者恢复清醒，引流量仅60ml。此次手术为全国性大会上首次直播演示高难度的经右胸肋间切口微创Bentall手术，且为全裸式吻合，手术步骤流畅，技惊四座，堪称大师级表演。Bentall手术具有较为复杂的主动脉根部操作，是微创手术的难点。医院王春生主任团队经过大量右胸微创主动脉瓣手术的积累，发现右胸第二肋间切口可以充分暴露主动脉根部。对于主动脉瓣二叶畸形，选择正对主动脉根部长轴的肋间切口，有时暴露不亚于正中切口；可以顺利完成包括Bentall手术在内的主动脉根部处理。右胸第二肋间切口创伤小，不损伤胸骨，使用单剂量delNido液心肌保护安全，由于不破坏胸骨，创面出血少，术后恢复快，可以改善患者手术体验并缩短住院时间。该术式安全有效，患者获益明显，但需要主刀医生丰富的Bentall手术及经右胸微创主动脉瓣手术的经验。手术直播（十五）：微创主动脉瓣置换术
主刀：马量教授（医院）
上午第医院马量教授。患者60岁男性，活动后胸闷半月余入院。高血压病史6年，最高血压/90mmHg，口服非洛地平缓释片1#poqd治疗，血压控制可。查体：心率69次/分，律齐，主动脉瓣听诊区舒张期叹息样杂音，股动脉枪击音。术前心脏彩超提示：AO33mm，LVDd57mm，LVEF64%，主动脉瓣关闭不全（中重度），左室舒张功能减退，二三尖瓣轻度返流。手术行右胸小切口主动脉瓣置换术。切口选择右侧腋前线胸大肌下纹第三/四肋间5-6cm左右主操作孔，第五肋间腋中线牵引+心内引流管孔，锁骨中线第二肋间主动脉阻断钳孔，腋前线第二肋间腔镜观察孔，胸骨旁第四肋间左心房拉勾孔（备双瓣用）。技术亮点：相较于右侧胸骨旁小切口及胸骨上段小切口的主瓣/双瓣置，该切口可避免损伤内乳动脉及胸骨，且由胸大肌下缘进入，无需损伤原有结构，术后疼痛情况可，有利术后恢复。该切口辅以胸腔镜，可视角度极佳，暴露情况良好，可进行双瓣置换、二尖瓣/主动脉瓣置换、先心矫治、Wheat等多种类型心脏手术，即使主动脉瓣狭窄钙化严重患者也可以有效暴露并顺利进行钙化瓣膜剔除。在技术熟练后，单瓣手术阻断时间基本控制在50分钟内，双瓣分钟内，相较于开胸手术并无显著差异。下午4场手术分别由医院郭惠明教授、医院陈庆良教授、医院高峰教授、医院何学志教授、医院仲崇俊教授、陆*医院蹇朝教授共同主持。手术直播（十六）：经导管主动脉瓣置换术
主刀：魏来教授（医院）
继上午经股动脉TAVR手术后，魏来教授下午再次出场实施一台经心尖TAVR直播。患者女性，70岁，反复胸闷10年，诊断为主动脉瓣重度反流，二尖瓣轻中度反流，左室舒张末内径61mm，左室收缩末内径49mm，射血分数50%。患者主动脉瓣反流病程较长，已经明显影响心功能，手术指证明确。患者及家属明确拒绝传统开胸手术，医院寻求微创介入手术。患者主动脉瓣及二尖瓣均有反流，其中主动脉瓣反流为主要矛盾，二尖瓣瓣叶结构正常，无房颤，为主动脉瓣重度反流引起的功能性二尖瓣反流，处理主动脉瓣反流后二尖瓣反流应可改善。因为患者为无钙化性单纯主动脉瓣关闭不全，目前经股动脉TAVR手术并不安全，遂决定使用杰成J-Valve瓣膜实施经心尖TAVR手术。手术通过左侧胸壁一个4cm的小切口，心尖缝合荷包，将25#JValve经心尖入路植入。手术耗时仅40分钟即完成。术后几乎无主动脉瓣反流，舒张压从术前50mmHg升高至70mmHg，二尖瓣反流也降低至轻度，无传导阻滞，冠脉无影响，出血仅约20ml。该术式避免了心脏停跳及体外循环，避免胸骨正中劈开等手术风险，加速病人康复。虽然TAVR手术已经发展接近20年，但目前国际上主流介入瓣对于单纯主动脉瓣反流仍然存在巨大挑战，主要是因为单纯主动脉瓣反流没有钙化锚定，且常常合并较大的瓣环导致介入瓣径向支撑力不足（往往需要更oversizing，甚至Valve-in-Valve）。本次使用的国产短支架瓣膜JValve具有分离式定位件系统，可以通过自主定位和夹合瓣叶增加锚定，部分模拟了外科医生直视下手控稳定释放，克服了目前国际上主流介入瓣在主动脉反流应用的不足，是中国唯一一款获批上市的兼顾单纯主动脉反流和主动脉瓣狭窄的介入瓣膜，也是目前国际上公认的针对单纯主动脉瓣返流最安全最微创的术式。
手术直播（十七）：经导管主动脉瓣置换术
主刀：赵元教授（医院）
湘雅二院赵元教授给观众带来了一场TAVR录播手术。手术患者是一名65岁男性，因反复活动后胸闷，气促2年余，加重1月入院。患者入院时运动耐量明显下降，不能平卧休息，入院查体：血压99/40mmHg，心律齐，心率85bpm。主动脉瓣区舒张期叹气样杂音明显。双下肢不肿。入院查心肌酶学提示NT-proBNP以上，符合充血性心衰表现。完善相关影像学检查，左室舒张期末径79mm，收缩期末径49mm，左室EF值50%。冠脉无狭窄。入院诊断为主动脉瓣重度反流，无冠瓣脱垂，心功能IV级。合并高血压3级，2型糖尿病，脑部大枕大池变异。经过多学科讨论后，结合患者目前身体状况比较虚弱，心功能表现较差，不适合外科手术进行干预。同时，患者及家属也有比较强烈的微创手术意愿。结合湘雅二院的治疗经验，决定给于实施经股TAVI手术。通过CT评估，患者的瓣环，流出道比较大，瓣环基本没有钙化，瓣叶组织稍厚。流出道轻度喇叭口样改变，仅有极短部分呈桶状延续。患者主动脉根部的解剖特点对TAVI瓣膜锚定精准度要求极高，很容易出现下滑移位等并发症。VitaFlow二代可回收瓣膜术中可回收，电动操控平稳释放，方便精准定位，桶状结构的瓣膜，结合花冠，瓣环和流出道多点面状固定，能够实现TAVI瓣膜的精准释放和有效固定。手术当天，赵元教授采用VitaFlow二代可回收瓣膜，第一次释放位置不满意，有下滑移位风险，经收回瓣膜，再次定位后二次释放，瓣膜固定良好，没有瓣周漏。手术顺利，术后患者恢复满意。手术直播（十八）：经导管二尖瓣“瓣中瓣”置换术
主刀：魏来教授（医院）
魏来教授今天直播的第三场手术是一台二尖瓣生物瓣毁损“瓣中瓣”手术。患者女性76岁，3年前因风湿性心脏病于当地行二尖瓣生物瓣置换（27#Epic）+三尖瓣成形术，术后服用华法林约6个月后停用，未继续抗凝或抗血小板治疗。近1年来患者出现胸闷气促，伴夜间阵发性呼吸困难，抗凝治疗无效，医院就诊，诊断为二尖瓣生物瓣重度狭窄（峰值压差46mmHg，平均压差26mmHg，EOA0.75mm2,肺动脉收缩压78mmHg）,既往合并高血压，冠心病，血小板减少等。经魏来教授团队综合评估分析，患者诊断及手术指征明确，但患者高龄，存在合并症且为第二次心脏外科手术，属于外科手术高危，常规再次开胸换瓣手术风险大，拟通过经心尖入路完成经导管二尖瓣“瓣中瓣”植入术。魏来教授通过左侧胸壁一个4cm小切口，缝合荷包，将25mm佰仁Renato介入瓣膜经心尖入路植入。手术顺利，耗时约1小时。左房平均压从术前28mmHg降低至术后18mmHg，二尖瓣平均压差从术前26mmHg降为3mmHg，无瓣周漏，无左室流出道梗阻，极大的简化手术，降低了手术风险和创伤。近年来人均寿命不断延长，国内生物瓣使用越来越多，越来越多的患者将因为生物瓣毁损需要再次进行瓣膜置换手术，但这类患者往往高龄高危，常规开胸手术死亡率高。本次直播使用的佰仁Renato介入瓣膜，专门用于外科生物瓣膜毁损的介入治疗，包括主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣毁损均可安全完成。该瓣膜的注册临床试验由医院牵头，目前全国已完成61例，成功率%，主要并发症发生率为0。
手术直播（十九）：
支架自显影定位法辅助
体外双开窗技术治疗复杂主动脉弓部病变
主刀：胡佳教授（医院）
患者81岁男性，因“胸背部疼痛伴声嘶3+月，加重9天”入院，CT示主动脉弓部动脉瘤形成，最大直径约6.7cm，冠脉造影提示前降支慢性完全性闭塞。患者老年男性，心肺功能较差，无法耐受传统开放手术。医院心脏大血管外科胡佳教授团队拟为患者实施腔内修复治疗。经过仔细测量分析后，决定采用支架自显影定位法体外开窗技术（Self-RadiopaqueMarkersGuidingPhysician-ModifiedFenestration,S-F技术）为该患者实施主动脉腔内修复+左颈总动脉及左锁骨下动脉体支架重建术。虽然患者降主动脉及弓部扭曲，但术前精准测量，充分利用先健AnkuraII覆膜支架自体显影标记辅助，准确输送预先开窗支架节段到达弓部分支开口，释放后体外双开窗窗口正对分支动脉，两枚Viabahn支架顺利重建左颈总动脉及左锁骨下动脉。手术亮点：
1.微创手术，避免传统开放手术开胸、体外循环及深低温停循环等巨大创伤和围术期相关并发症风险；2.手术仅需股动脉和肱动脉两个穿刺点，避免颈部切口，经股动脉行弓上双分支动脉重建，相较于原位开窗、颈部血管搭桥等同类腔内修复技术更加微创化；3.减少弓上分支操作，降低血管损伤风险和神经系统并发症风险；4.采用支架自显影定位法，借助AnkuraII覆膜支架自身“8”字标记点及加强筋精准定位体外预开窗口，提高手术成功率。今天七台手术直播中最具挑战性的当属王春生教授带来的经肋间切口“全裸式”微创Bentall手术，大部分国内心外科同道为首次观摩这一大师级的表演。其他介入微创手术也充分展示了各专家团队的精湛技术，团队成员之间配合默契，步骤明晰，时间把控准确，充分展示了中国微创心血管外科的巨大进步。今天网络收看人数不断攀升，网络累计点击量高达次。明日CMCWeek将进入第四天，医院王春生教授将再次出马，医院为观众带来两台微创瓣膜手术直播。医院郭应强教授、医院凌云鹏教授、医院刘金平教授医院纪乃新教授也会带来精彩表演，敬请期待。·END·
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