心源性休克（CS）是指由于心肌损伤和收缩功能减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一组综合征。CS成因较多，临床上应该特别重视病因的识别。其中，最常见的是AMI，包括没有机械并发症的MI和有机械并发症的MI（室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂）；此外还包括慢性心衰急性失代偿、急性重症心肌炎、心脏手术后、Takotsubo心肌病、围手术期心肌病、恶性心律失常、心包填塞、大块肺栓塞、原位心脏移植术后急性排斥反应、主动脉夹层并发急性重度主动脉瓣关闭不全和/或心肌梗死等。在今年的长城会上，来自山东大医院的苏国海教授，对中国心源性休克救治的专家共识进行了详细解读。
一、CS的标准及分类
SHOCKTrial、LABP-SHOCKII、ESCHFGuidelines中CS的临床定义并不完全一致，其中SHOCKTrial内CS的临床定义是收缩压（SBP）＜90mmHg超过30min，或SBP在短期内下降＞60mmHg，或平均动脉压在短期内下降＞30mmHg。
CS患者的血液动力学根据两大参数（血容量、外周循环状况）可分为四大类型，其中湿冷型最常见，患者具体表现为心脏指数的降低、外周循环阻力的增高、肺毛细血管楔压的升高。干冷型患者主要表现为血容量导致的心脏指数的降低、外周循环阻力的增加、肺毛细血管楔压未见明显增加。此外，还有湿热型患者、干热型患者。
二、CS患者的诊疗建议
若患者收缩压90mmHg超过30min或在儿茶酚胺的维持下收缩压90mmHg，有肺充血征象，且至少合并精神状态变化、肢端湿冷、尿量减少30ml/h及血浆乳酸浓度2.0mmol/L等器官灌注不良征象中的至少一项，则视为发生了CS。专家共识建议建立专门的流程团队，将发病患者送至CS医院的CICU（心内科的CCU）或ICU进行病况评估，进行心脏复苏或药物治疗以维持患者基本血液动力学特征。STEMI患者或NSTEMI患者应接受再灌注治疗（若未达到再灌注治疗条件，也可对STEMI患者进行溶栓治疗），再灌注治疗后患者若继续出现血液动力学不稳定，可考虑机械支持（包括ICP、ecamal等），此时如果患者血液动力学依旧无法恢复，可考虑心脏移植或长期机械支持治疗。早期干预方面，此次专家共识同往期PCI指南及急性冠脉综合症指南对ACS患者的建议相同，即处理靶病变时应对非靶病变进行同时处理。
三、CS患者的药物治疗及IABP治疗
药物治疗包括正性肌力药物和非正性肌力药物，非正性肌力药物包括RAAS系统阻滞剂、β受体阻滞剂、他汀类药物，其中RAAS系统阻滞剂、β受体阻滞剂影响血液动力学，应谨慎使用，待患者撤除机械辅助及药物辅助，待血液动力学稳定之后，再恢复药物治疗。对于湿冷型CS患者，建议进行去甲肾上腺素或多巴胺治疗，对干冷型患者，除了正性肌力药物治疗，还应给予一定血容量的补充。接受多巴胺或去甲肾上腺素治疗的患者3天后不良反应区别不大，所以治疗时应根据患者的实际情况选择药物。
往期有指南对IABP治疗进行I类推荐，但IABP-SHOCKII研究发现急性冠脉综合症和心梗相关疾病患者应用IABP后3天及1年的不良反应终点事件无区别，IABP未显著降低终点事件的发生，所以现在的专家共识不推荐所有心梗患者接受IABP治疗，但CS合并急性二尖瓣动脉关闭不全的患者可以用IABP作为重要的支持，另外在其他不能得到机械支持的情况下可接受IABP治疗。经过临时机械治疗以后仍然不能恢复的患者，应进行心脏移植评估。
总结
CS的成因校多，因此临床诊疗中会存在各种困难，药物、手术等干预治疗措施均无法取得满意的临床获益，ACS患者死亡率仍高达50％。因此，医师应高度重视治疗过程中维持患者内环境稳定并保护重要器官，使早期再灌注治疗达到最佳效果。
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