书香麻醉·读书会-聚焦临床/环你真实
从年3月开始，“聚焦临床/‘环’你真实”临床热点话题解析及病例分享系列活动，开启“书香麻醉·读书会”的精彩第三季，此项活动得到了海思科医药集团的大力支持。活动的目的是希望能帮助广大一线临床麻醉医师更好的理解和掌握麻醉最新技能并将其更好的应用到临床实践中。“聚焦临床/‘环’你真实”系列活动是通过网络视频会的形式由麻醉界的知名专家对麻醉领域相关热点话题进行深层次的解析，同时结合临床实践与基层麻醉医师的病例分享进行全方位的剖析讨论。
年9月29日隆重推出第三季第7期---“心脏瓣膜病手术的麻醉管理”！医院徐*美教授担任本次会议的大会主席，医院余海教授为本次会议的会议主持。另有2位特邀讨论嘉宾中医院石佳教授、大连医院肖昭扬教授及3位病例分医院吴青华医师、医院杨艳医师、医院梁飞医师共同参与了此次会议。
医院余海教授
会议伊始，会议主持余海教授对本次会议流程及参与嘉宾进行了简要介绍。紧接着，医院徐*美教授作为大会主席对“心脏瓣膜病手术的麻醉管理与注意事项”做了逐一阐述。徐教授从常见瓣膜病的种类、心脏瓣膜病的麻醉前评估和准备及常见瓣膜病的麻醉管理原则及注意事项等方面进行了详细阐述。
医院徐*美教授
紧接着，会议进入“心脏瓣膜病手术的麻醉管理”的话题讨论环节。会议主持余海教授与讨论嘉宾们对以下问题进行了详细的讨论：
1、二尖瓣狭窄患者需要采取哪些措施预防麻醉诱导期出现意外？
2、行二尖瓣置换术的患者术后回心外监护室后出现持续肺高压，可能的原因？如何处理？
3、TEE在心脏瓣膜病术中监测的价值？
大连医院
肖昭扬教授
大连医院肖昭扬教授认为对于二尖瓣重度狭窄的患者在诱导期主要注意以下几个方面：①二尖瓣狭窄的患者总肺血是增多的，不要轻易补容量；②二尖瓣狭窄的患者肺动脉压可能是增高的，诱导过程中避免缺氧和二氧化碳的蓄积；③要注意控制心率、降低心肌氧耗，选用对心肌抑制作用较小的麻醉药物，以避免用药过程中血流动力学状态急剧变化，保证足够的麻醉深度，防止强剌激（如插管及切皮）引起的不良反应。
医院梁飞医师
医院梁飞医师认为对于二尖瓣狭窄的患者最重要的一点是：控制心率，容量负荷不宜太大。通过对环泊酚一个月的临床应用，梁医生认为环泊酚对于心血管患者的麻醉诱导有一定的优势：血压平稳、镇静效果良好，血流动力学状态稳定。
中医院石佳教授
中国医学科学院决定血压的三个因素：心肌收缩力、血管张力、容量。这3个因素不仅决定了血压，实际上也决定了患者整个围术期病理生理期的过程。中医院石佳教授认为对于心脏手术或者心脏外科手术患者的容量管理一直是核心内容。术前二尖瓣重度狭窄的患者或者二尖瓣大量返流的患者术后发生持续肺高压的几率更大。
对于重度二尖瓣狭窄的患者，术前就伴有持续的肺高压，在病程早期肺动脉高压为功能性且可逆的，解除二尖瓣狭窄之后，肺高压有所缓解；随着病程的进展，患者肺动脉可能会增厚、纤维化，肺动脉高压经变为器质性的，即肺动脉结构发生改变，即便解除病因后肺动脉高压也不会下降。另外，二尖瓣重度狭窄的患者左心室长期前负荷不足，导致左室退行性的变化，易出现左心衰；术前长期肺动脉淤血、肺动脉高压会导致右心衰；因此，这类患者术后出现的持续的肺动脉高压与心功能不全、肺血管的变化及容量控制都息息相关。此类患者应术前充分利尿、充分镇静镇痛、术中充分滤水、正性肌力药支持、改善心功能。对于二尖瓣大量返流的患者出现持续性肺高压的症状相对较晚一些，但处理原则与二尖瓣重度狭窄患者相似。
医院吴青华医师
对于医院吴青华医师来说，遇到行二尖瓣置换术的患者术后回心外监护室后出现持续肺高压的情况是很棘手的难题。一般来说，术前就有肺动脉高压的二尖瓣狭窄患者术后出现持续性肺动脉高压的几率更大。对于此类患者，一般给予肾上腺素，改善左心功能，同时给予扩张肺血管的药物、控制容量。
医院杨艳医师
医院杨艳医师讲到，遇到行二尖瓣置换术的患者术后回心外监护室后出现持续肺高压的情况，术前需明确病因，术后需持续严密监测。
中医院石佳教授
中医院石佳教授认为从麻醉角度讲TEE技术是一种革命性的进步。80年代末90年代初，刘进教授第一个将TEE（经食道超声）技术引进到医院，随后在全国范围内逐渐开展起来。近年来，TEE技术是每个麻醉医生的必备技能，尤其对于心血管麻醉的专科医生更是如此。应用TEE作为术中监测项目在心脏瓣膜置换术中具有重要临床价值。TEE可以在开胸前补充诊断，协助选择手术方案；TEE在麻醉后，瓣膜置换术前可评价瓣膜功能，心室舒缩功能，检查心房内血栓，测量瓣环直径，升主动脉内径、钙化程度；置换术后即刻评价人工瓣膜和心室功能，了解有无瓣周漏，在发现瓣周漏后准确定位瓣周漏的位置，便于术中及时解决，在体外循环停机前了解心腔内气体残留情况。经过规范TEE培训后的麻醉医师，可在麻醉后手术前参与手术方案的最后确定；术中通过TEE评估心脏和循环功能，调整麻醉及心血管监控策略；在手术室内对手术效果进行及时评估，确定是否需要再次手术。
经过规范TEE培训后的麻醉医师，可在麻醉后手术前参与手术方案的最后确定；术中通过TEE评估心脏和循环功能，调整麻醉及心血管监控策略；在手术室内对手术效果进行及时评估，确定是否需要再次手术医院梁飞医师
在精彩的讨论之后，医院吴青华医师、医院杨艳医师、医院梁飞医师分别分享了心脏瓣膜病手术麻醉管理相关的经典病例。
梁飞医师主要分享了《环泊酚在风心病患者行肺叶切除术的应用体会》。64岁男性患者，经检查患有二尖瓣中-重度返流伴轻度狭窄、主动脉瓣轻-中度返流、左肺上叶前段不规则异常密度灶，拟行左上肺叶切除术。环泊酚25mg、舒芬25ug、顺阿曲库铵16mg用于麻醉诱导，丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼用于麻醉维持。在这例心脏病患者的非心脏手术中，与丙泊酚相比，环泊酚在麻醉诱导过程中不仅达到了满意的镇静效果，还展现了其更好的血流动力学优势。尤其适用于重症患者。
医院吴青华医师
医院吴青华医师主要分享了《环泊酚在麻醉诱导及维持中的应用》。吴医师分享了2个相关病例，病例1为冠心病患者肺叶切除术的麻醉诱导及维持，病例2为ERDS患者腹膜透析腹腔镜法置管术的麻醉诱导及维持。两例患者，使用环泊酚麻醉诱导及维持过程中循环稳定；注射过程中均无注射痛；复苏质量较好，无恶心呕吐、眩晕和嗜睡等不良反应。根据吴医师的临床经验，麻醉维持中环泊酚的用量可能会比预想的更少。
医院杨艳医师
医院杨艳医师主要分享了《环泊酚联合芬太尼用于主动脉狭窄患者的麻醉诱导》。68岁男性患者，术前诊断为主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全。全麻插管体外循环下行主动脉瓣置换术+二、三尖瓣成型术，麻醉诱导选择“环泊酚+阿芬太尼+舒芬太尼+罗库溴铵”的组合。相较于传统丙泊酚而言，环泊酚在使用过程中未见明显的注射痛；环泊酚复合阿芬太尼在麻醉诱导中，有起效更快、诱导更平稳，呼吸及心血管抑制作用更小的优势；对于AS患者，环泊酚+阿芬太尼+罗库溴铵组合在保证麻醉深度的同时，降低了麻醉诱导对患者循环的抑制，尤其在危重心脏疾病患者的麻醉诱导中可保障患者安全。
答疑解惑环节
线上的麻醉同道针对心脏瓣膜类疾病在临床中遇到了以下2个问题：
（1）心脏复跳期间反复室颤该如何处理？麻醉方面需要如何配合？
（2）瓣膜病停止体外循环流转的麻醉处理要点有哪些？需要注意哪些方面？
针对以上2个问题，会议主持、讨论嘉宾等共同讨论，作出了一一回复。肖昭扬教授认为心脏复跳期间如果反复室颤，可给予利多卡因、胺碘酮、钾、镁等，同时提高灌注压，降低左心、右心的容量。对于反复的室颤，给予β受体阻断剂，并检查心脏是否过胀，左房、左室引流是否通畅，冠状动脉灌注压是否合适，是否进入空气，心肌温度是否合适等。石佳教授补充到，针对这个问题，麻醉医生应