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特别鸣谢病例提供医生彭晓东首都医科医院
指导专家
贾长琪首都医科医院
彭晓东首都医科医院硕士研究生研究方向：心律失常发表SCI论文1篇，中华期刊1篇及核心期刊数篇贾长琪首都医科医院，副主任医师，教授，中国老年学会和老年医学学会老年病学会心脑血管病共防共治专家委员会委员，毕业于北京大学医学部临床医学专业。医院心内科工作，坚守临床一线20余年，积累了丰富的临床经验。从事介入工作的十余年里，独立完成冠状动脉PTCA和支架植入手术数千例，首批免试获得冠脉介入准入资格。近几年主要工作在马长生教授领导的房颤中心，负责房颤患者的围术期管理，每年诊治患者上万例，对各种房颤患者的诊治和抗凝管理有丰富的实战经验。多年来参与全科医生培训工作，医院和社区医生培训授课。同时参加了国内外多项科技攻关和临床研究课题，曾在中华心血管等杂志发表专业文章二十余篇，并获得了北京市科技进步奖等荣誉。7月26日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第十六期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--食管牵开器在房颤消融中的应用一例。
病史资料
患者男性，66岁。
阵发性心悸8年余，加重半年
患者8年前无明显诱因出现心悸，持续约数十分钟，心电图提示“快速房颤”，予以“美托洛尔”等治疗，症状无明显改善，房颤呈间断发作，每年数次，可自行复律。近半年发作时心悸伴气短，持续时间同前，发作频率增加，每月数次，心电图示“快速房颤”。为进一步诊治，以“阵发性房颤”于年6月17日收入我科。
高血压10年，最高/90mmHg，自诉血压控制良好。心肌梗死病史15年，曾行PCI植入支架1枚。目前服用氯沙坦、氨氯地平降压，阿托伐他汀降脂，利伐沙班抗栓。否认吸烟及饮酒史
否认家族遗传病史。
T36.2℃，P60次/分，R20次/分，BP/83mmHg。心率73次/分，律绝对不齐，可触及脉搏短促。双肺未闻及湿罗音。未闻及心脏杂音及额外心音。双下肢无水肿。
血常规：WBC6.33×10^9/L，HGBg/L，PLT×10^9/L。尿、粪便常规正常。
血生化：ALT20IU/L，AST21IU/L，Crea93.8μmol/L，eGFR74.01ml/min/1.73m2，K+4.04mmol/L，Mg2+0.84mmol/L，LDL-C1.61mmol/L。
糖化血红蛋白：5.6%。甲状腺功能、心肌损伤标志物、BNP均处于正常范围。
凝血功能：PT17.8s↑，APTT45.3s↑，INR1.57↑，FDP0.2ug/ml，Fbg3.1g/L。
心电图：见图1。
图1心电图
阵发性心房颤动
冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性下壁心肌梗死
冠脉支架植入术后
高血压3级(极高危)
心脏扩大
心功能II级(NYHA分级)
诊疗思路
一、病例特点
1.老年男性，慢性病程。
2.主要表现为阵发性心悸8年，每次持续约数十分钟，每年发作数次。近半年心悸发作伴气短，频率增加到每月数次。心电图均提示“快速房颤”。
3.既往：高血压病史10年，心梗病史15年。
4.体检示：听诊心律绝对不齐，S1强弱不等，触诊脉搏短促。
5.辅助检查：血尿便常规未见异常。肝肾凝血功能及离子水平均处于正常范围。凝血功能轻度异常。
二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
阵发性心房颤动：患者反复心悸发作，多次行心电图检查均表现为窦性P波消失，代之以锯齿样f波，频率约为-次/分，心室律绝对不规则。该患者心电图表现明确诊断为心房颤动，且持续时间7天，可自行转窦，故诊断明确。
（二）鉴别诊断
1.病因诊断
a.甲状腺功能亢进：房颤是甲状腺功能亢进的临床表现之一，在部分甲亢患者中，房颤可作为本病的首发临床表现，而其他表现不典型。该患者甲功检查未见异常，暂不考虑该诊断。
b.风湿性心脏病：风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄是引起房颤的常见病因。房颤的发生与二尖瓣狭窄、关闭不全的病史长短、左房扩张有关。该患者为阵发性房颤，既往心脏彩超未见二尖瓣瓣叶粘连融合、增厚钙化或开放受限，瓣环、腱索、乳头肌等异常，故不支持该诊断。
c.高血压病：高血压可通过引起左室肥厚、左房增大诱发房颤，随着室壁增厚，房颤发病率增加。该患者高血压病史10年，既往心脏彩超示左心扩大。考虑该诊断可能。
2.心律失常鉴别
a.房扑：多见于风心病、冠心病、心肌炎或心肌病等，可有心音强弱不等，F波-次/分，心室率是否规整取决于房室传导比例是否恒定。
b.室性心动过速：常见于器质性心脏病患者，如急性心梗，发作时可有头晕、心悸、心绞痛或休克等。心电图示宽大畸形QRS波连续出现，心室率-次/分，可见房室分离和室性融合波。
c.室上速：多发生在无器质性心脏病患者，多由折返机制引起，出现为阵发性心悸，呈突发突止，发作时心电图示室上速，心室率-次/分，颈动脉按压，Valsalva动作或诱导恶心可终止发作。
三、检查计划
1.完善血尿便常规检查。
2.完善生化、甲状腺功能、凝血功能等检查。
3.完善BNP、心肌损伤标志物等检查。
4.完善TTE及TEE检查。
5.复查心电图。
四、治疗计划
1.该患者CHA2DS2-VASc3分，HAS-BLED1分。予以达比加群酯mgbid抗凝。
2.予以美托洛尔25mgbid控制心室率。
3.患者为PAF，消融意愿强，择期行房颤射频消融治疗。
4.治疗高血压等合并症。
入院后检查：TTE示节段性室壁运动异常、左心增大、室间隔增厚、主动脉窦部及升主动脉增宽、三尖瓣轻度反流。TEE可见双房及心耳血流自发显影。
完善相关化验及检查后未见手术禁忌。予以房颤射频消融治疗。
采取的消融策略为：双侧CPVA、顶部及上腔静脉消融。术中应用食道牵开器，见图2-图5。
图2食道钡剂造影
图3食道牵开器置入后食道造影
图4消融左肺静脉后壁时应用食道牵开器示意图
图5成功消融左肺静脉后壁后撤去食道牵拉
术前及术后均行食道镜检查，未见食道损伤。图6-图7。
图6射频术前食道镜检查
图7射频术后食道镜检查
阵发性心房颤动
冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性下壁心肌梗死
冠脉支架植入术后
高血压3级(极高危)
心脏扩大
心功能II级(NYHA分级)
1.低盐低脂饮食、控制体重、规律锻炼、减少二手烟吸入、做好情绪及压力管理
2.坚持服用达比加群酯抗凝，美托洛尔控制心室率，雷贝拉唑保护胃黏膜，氨氯地平及氯沙坦降压、改善心室重构，阿托伐他汀降脂。
3.定期复查及随访
专家讨论
上海医院王新华：房颤消融后食管损伤较为常见，最严重时可导致心房食管瘘的发生，未经外科治疗的患者几乎%死亡。但这也是射频消融较为罕见的并发症，发生率不高。临床中对该并发症的认识较少，通常也不会采取相关的检测手段进行排除。食管牵开器的应用或许能有效避免心房食管瘘的发生，具有良好的应用前景。
医院苏国海：心房食管瘘发生率较低，但预后极差。食道牵开器的应用具有相当的创新性，该款牵开器吸取了国外同类产品的优点，同时也结合了我国患者自身的特点，因此更符合我国人群。建议开发出适用于不同人群的器械型号。待器械应用后希望能尽快制定出食管牵开器的应用共识。
医院卢凤民：食管牵开器的应用有利于左房后壁消融的进行。然而，从病理上，心房食管瘘一般是食道溃疡渗透入心房。尽管食管牵开器能改变心房后壁与食管的解剖结构，但食管供血因素及胃酸因素对心房食管瘘的影响如何？单纯避免食道的热损伤能否完全避免食管损伤？该器械从喉部入径，能否开发出适用于局麻以及全麻应用的器械？
医院王*奎：该器械构思巧妙，另辟蹊径，或许能解决心房食管瘘这一并发症。但该器械的应用过程中是否存在潜在问题，应用时需要注意的问题有哪些？有没有可能增加胃内容物的反流，有无增加术中窒息的可能？术中如何监测食管偏移的程度？该器械的应用现状如何？
中国人民医院王贵华：食管牵开器是一个非常新颖的概念。但如何更好的选择适宜的患者应用食管牵开器？未来应用可能的适应症包括什么？是否需要常规用？
首都医科医院董建增：结合个人经验，食管牵开器未来应该常规应用，不仅是对左房后壁，该器械的应用也可提高顶部线等部位的消融效率。
点评总结
首都医科医院马长生：
食管牵开器是近期国际上新兴的一个概念。通过改变左房后壁与食管的解剖学位置而有效避免食管损伤的发生。目前在国际上，已有两款应用较为广泛的食管牵开器，包括Esosure以及DV8，但均不适用于我国人群。SAFER牵开器是基于我国患者的特点制作而成，根据不同身高体型具有不同的型号，同时也可用于局麻患者，因此更能面向国内患者。国外的食管牵开器目前有常规应用的趋势，而在应用过程中多出现机械性损伤，或者患者自觉的咽喉部不适等症状，术中也仅用于全麻患者。但就国内情况而言，心房食管瘘发生率很低，是否有必要全面展开该器械的应用？考虑到既往临床研究中丢失随访的人群不占少数，不除外心房食管瘘发生率被低估的可能。此外，因为心房食管瘘一旦发生，几乎没有生存的可能，因此未来还是应考虑在房颤消融过程中常规应用该器械。
参考文献：
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