P波，作为心电图的“排头兵”，其外表低调，没有QRS与T波变化的那般触目惊心，在临床工作中常被我们所忽视。然而，P波的每一次“起起落落”都蕴含着“华丽”的内涵。下面，我们一起来解析P波背后的故事。
作者：金迪王玉伟
单位：医院心内科
正常P波P波是左、右心房除极时产生的波形，也称心房除极波，是左右心房除极向量的总和。右心房最先除极，产生P波的前半部，稍后左心房除极，产生P波的后半部，P波中部代表右心房与左心房共同除极。由窦房结发出的正常激动称窦性P波，其波顶一般是圆凸的，P波时限0.11s。P波在肢导联电压0.25mV，胸导联电压0.20mV。P波在额面上的电轴为0°～75°，多数在45°～60°，故P波在I、II、V3~V6导联通常直立，在aVR导联倒置。
P波有固定的形态，正常的时限、电压和方向缺一不可，若任何因素导致其中一个脱离正轨都会导致异常P波。
P波时限延长故事梗概：患者30岁女性，近1年来反复出现劳累后呼吸困难，伴有夜间憋醒、咳嗽，有关节疼痛史，临床诊断：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄。心电图如图1。
图1
心电图解读：可见宽大有切迹的P波，即二尖瓣型P波，提示左房大。
左心房位于心房的后方偏左，如果左心房肥厚，房间传导束的功能降低，左心房的除极时间延长，使整个心房除极的时间亦相应延长，除极向量向后方增大，心电图上就会表现出P波增宽，时限≥0.12s，P波通常呈双峰型，峰间距≥0.04s。左心房肥厚的P波，在I、II、aVL、V4~V6导联中的改变最为典型。V1导联中P波振幅增高，呈双向P波，终末部分明显增深，P波终末电势（Ptf-V1）增大。
故事起源：左心房肥厚的原因常常是二尖瓣病变，包括二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄，故又被称为二尖瓣P波。此外，二尖瓣P波也可见于高血压、房内传导阻滞、心力衰竭等。心电图V1导联Ptf-V1在年由Morris首次提出，被认为与左房负荷过重、心功能不全有关。
故事延伸：除了双峰P波之外，也有“3峰型P波”的病例报道。国内于年和分别报道一例“3峰型P波”，病因分别为心肌病和冠心病。之后又有报道风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者心电图呈3峰型P波表现，除外传导阻滞所致，认为此型P波是风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致左房肥大的另一种心电图表现。
P波电压增高故事梗概：患者60岁男性，反复咳嗽、咳痰15年，活动后气短2年，近1个月来出现咳嗽、咳痰加重，伴有呼吸困难。查体：桶状胸，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，双下肢水肿。肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍。临床诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肺源性心脏病。心电图如图2。
图2
心电图解读：可见高尖样P波，即肺型P波，提示右房大。
右心房除极比左心房早，并且较早结束，右心房肥厚时，除极向量随之增大，右心房位于心脏的右前方，指向右前下方的P向量因而增大。额面P环的最大向量投影在II、III、aVF导联正侧，P波异常高耸；在横面上，P环逆钟向转位，V1、V2导联轴方向接近平行，使P波高尖。从心电图上测量，肢体导联P波≥0.25mV，胸前导联P波≥0.20mV，低电压时，同导联P波大于1/2R波，时限不超过0.1s。
故事起源：由于高大P波多由肺动脉高压或先天性心脏病如房间隔缺损引起，也称为“肺型P波”或“先天性P波”。
故事延伸：有“肺型P波”的表现一定是肺部疾病吗？答案是否定的。肺型P波还可见于右心房内阻滞、低钾血症、急性肺栓塞、中枢神经系统病变、甲状腺功能亢进症等疾病。此外，还有交感性肺型P波患者无慢性肺心病、右房大证据，运动、情绪激动时交感神经兴奋性增加时，心电图表现心动过速，P波振幅增高，心率减慢后P波又恢复正常。
心房激动顺序异常会影响P波方向，换句话说，我们可以通过分析心电图上的P波方向、频率等判定心房激动起源点，根据有无窦性P波分为窦性心律和异位心律。
那么，异位P波和异常P波之间又是什么关系？异常P波包括异位P波，但异常P波不一定是异位P波。异位P波指由窦房结以外的部位产生的激动，可以是房性、交界性或室性逆传。
表1窦性P波与异位P波鉴别
P波方向变化图3
心电图解读：逆行P波。
逆行P波是由于交界性或室性激动逆行传入心房所致，因其激动的传导方向与窦性P波相反，故称为“逆行性P波”。逆行性P波的平均额面电轴在-60～-90°之间，故心电图上表现为II、III、aVF导联P波倒置，aVR导联P波直立，V1导联P波可以直立或负正双向。
如果在一份心电图上，P波形态多变，提示存在不同部位的起搏点，即游走性P波，多见于游走性心律、多源性房性心动过速。此外，异常P波不仅提示引起心房电活动异常的疾病，还可间接推断窦房结的病变，比如窦房阻滞、窦性停搏等。除外窦房结病变，心电图中看不到P波时，还考虑可能有以下情况：如P波消失，取以代之的是F或f波，见于心房扑动、心房颤动；如P波埋藏于QRS波群中，也不容易被发现，见于交界性心律、室性心动过速。
结语P波蕴含的信息远远不止于上述内容，异常P波的心电图表现各式各样，导致异常P波的疾病也是纷繁复杂，临床中应注意结合患者病史、临床表现及其他辅助检查来综合判断。
参考文献：
[1]郭继鸿,洪江(主译).周氏实用心电图学(第6版)[M].北京大学医学出版社..
[2]刘云.风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者表现3峰型P波8例报告[J].中国医师杂志,(3).
[3]陈新.*宛临床心电图学(第6版)[M].人民卫生出版社..
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