前两期我们介绍了肾脏囊性疾病的分类，尤其重点介绍了单纯性肾囊肿的基本知识，本期我们重点介绍肾脏囊性疾病中的常染色体显性遗传多囊肾病、常染色体隐性遗传多囊肾病。
多囊肾是肾脏囊性疾病中较为常见的一种，在年首次被描述，其特点是多个大小不等的囊肿致使双侧肾脏体积增大而使其功能性肾组织减少。
与多发单纯性肾囊肿及肾多房性囊肿不同，多囊肾属于一种先天性遗传疾病，从遗传学研究角度其一般可分为常染色体显性遗传多囊肾病（ADPKD）和常染色体隐性遗传多囊肾病（ARPKD）两类。
一、常染色体显性遗传多囊肾病(ADPKD)
（一）流行病学
常染色体显性遗传多囊肾病通常又被称为"成人型"多囊肾，是最常见的遗传性疾病之一，占晚期肾病的10%，占全部血液透析患者的7%～15%，是目前导致肾衰竭的第四大病因。其发病率高，约为1：～1：，预计我国目前至少应有约万ADPKD患者，世界约有0.12亿。
（二）遗传学特点
ADPKD为一种外显率近%的常染色体显性遗传病，所以多具有家族聚集性，连续几代均可出现患者，其两性发病及受累机会也均等，且每个子代都有50%的机会由遗传获得病理基因。不同于其他的遗传性疾病，ADPKD在病程开始阶段并不影响肾脏的每一个细胞，而往往仅涉及1%～2%的肾单位或集合管。研究显示，多囊肾病基因包括PKDI（约占APKD的85%—90%）及PKD2（约占APKD的5%—10%）。
（三）临床表现
ADPKD实质上是一种全身性疾病，多在40岁开始出现典型症状。虽然称为"成人型"多囊肾，但大多数患者的病变在胎儿时期已存在，并因为已伴有较大的囊肿而被超声检查发现，这也可能会导致死胎或者严重的呼吸困难。而在幼儿期发病的儿童，主要症状和体征是与高血压和增大受损的肾脏有关（如蛋白尿和血尿等）。囊肿随着患者年龄的增长逐渐增大，因个体差异不同，临床表现及严重程度差异也较大，但其对肾脏的影响是共同的，包括;结构异常（囊肿的发生和生长、腺瘤及肾细胞癌）、功能异常（浓缩功能缺陷、尿酸排泄增多、枸橡酸排少及尿液酸化功能受损）、内分泌功能改变（肾素分泌增加及维持红细胞生成素的分泌）和肾脏并发症（血尿、出血、蛋白尿、尿石症、肾脏感染、急慢性疼痛）等。
ADPKD常见的临床表现包括如下:
1.疼痛是最常见的早期症状，多表现为因囊肿增大牵扯肾包膜及肾蒂血管或神经所致的腰背部或胁腹部胀痛和钝痛。如作有囊内出血或并发感染时可使疼痛加剧，约有20%～30%患者还可因血块或结石阻塞输尿管而发生肾绞痛。
2.血尿及贫血研究显示，发作性的镜下或肉眼血尿出现在约50%的患者中，大部分患者首次发生—过性肉眼血尿的年龄在30岁左右，16岁前发生者仅有10%左右，但50岁以上惠者出现血尿时，应注意排除恶性肿瘤发生的可能引起血尿的主要原因是囊壁血管牵扯破裂所致，伴有结石和感染时也可引起血尿，血尿严重时输尿管可被凝血块堵塞,长期的血尿可能会导致贫血的发生，但在临床上ADPKD患者的贫血并不常见，因为部分ADPKD患者虽然随着疾病进展而肾脏体积不断增大，然而肾脏分泌的促红细胞生成素（EPO）水平也伴随着升高。另外有5%的患者因为囊肿压追肾实质引起缺血刺激肾间质细胞EPO水平增加而出现红细胞增多症。
3.感染及蛋白尿约1/2～2/3的ADPKD患者既往曾有单侧囊肿感染或肾盂肾炎病史、一般女性多于男性，表现为体温升高.寒战、腰痛及尿路刺激征等。如患者已发生肾功能不全，往住并存慢性感染可能。如发生脓肿形成并扩散至肾周，则死亡率可达60%。蛋白尿可见于14%～34%的非尿*症期患者，在合并终末期肾病的患者中可高达80%，且男性多于女性。
4.结石与肾积水约10%～20%的患者有尿酸盐或草酸钙肾结石发生，其形成原因可能与尿中橼酸水平下降及感染因素存在等相关。部分结石患者还同时伴有肾积水.但积水有时会对ADPKD的诊断产生混淆。
5.腹部包块为主要体征，体检时多可于单侧（约占15%-30%）或双侧（约占50%-80%）肾区扪及呈结节状的增大肾脏，单侧者并非对侧没有疾病，只是相对进展较慢。
6.高血压约60%以上的患者在肾功能损害发生之前就可出现高阻压且随后健康体检的普及，目前高血压已成为部分患指的首发症状，其发生机制可能与囊肿压迫肾内血管导致远端肾实周缺血和肾素-血管紧张素-醛固酮系统）被激活有关。而因为高血压进一步诱发肾功能损害、心脏疾病及颅内出血等，均可影响ADPKD患者的预后。
７．终末期肾病约50%的患者将最终不可避免的发展成终末期肾病，即肾功能不全和尿*症。多囊肾引起肾功能不全的原因可能有：①肿的形成和生长可使功能性肾单位数量减少；增大的要肿可压迫邻近的肾实质而产生局部缺血；③囊肿周围增生的纤维结缔组织可压迫
和闭塞肾小管；④多囊肾伴发的肾感染可使肾功能迅速恶化；⑤多囊肾肾素分泌增多可并发高血压和肾动脉硬化；⑥多囊肾伴发的结石梗阻可造成结石近端引流系统的尿液潴留和感染，进步损害肾功能；⑦各种原因的细胞外失水、失钠、感染和梗阻等，也可使多囊肾患者发生急性肾衰竭。另外，男性患者比女性患者更早出现高血压和肾功能不全，但是临床上女性患者的肝囊肿情况常更为严重。
（四）并发症
ADPKD病变除肾脏外，还可有心血管系统、消化系统及其他系统异常等，具体如下：
１．其他脏器囊肿以肝囊肿最为常见，另外见于胰（约占１０％）、脾（约占５％）、肺及精囊等处。肝囊肿在成人和女性患者中更为常见，其发生率随组龄增大而增加（30岁为20%，60岁后为75%），且常晚于肾囊肿的发生，但部分ADPKD患者往往是因为在超声检查中偶然发现的单个或多个。
2.心脑血管病变除高血压外，约25%—30%的ADPKD患者可出现二尖瓣脱垂、主动脉瓣关闭不全及左心室肥大等心脏受累情况。虽然多数这类患者的临床症状不明显，但损害可逐渐进展甚至需要更换瓣膜，严重者可合并脑栓塞或感染性心内膜炎等。
3.与肾细胞癌的相关性ADPKD的患者中，肾细胞癌的发生率比正常人偏高。
（五）诊断
多囊肾多因腹部疼痛、腰部疼痛、血尿、腹部包块等症状而行相关影像学检查时发现，如发现家族性病史、高血压、肾功能异常、其他脏器多发囊肿或心脑血管并发症等情况出现时，更有助于诊断。超声、CT、核磁均可作为辅助检查。由于%外显示率，有条件时要进行家族基因检测。
此例患者正在住院，双侧肾脏体积达到30cm，囊肿伴有出血
（六）治疗
1.内科治疗没有特效药物能治愈囊肿本身，仅是可以对症支持治疗肾囊性病的并发症，如高血压、感染、疼痛等。治疗措施包括低盐饮食、降压药、抗感染药物、镇痛药的使用，每日足量液体摄入（2～3L/d），禁烟、避免使用肾*性药物等。应首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）早期干预血压。对慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）4期及以上或不能耐受RAAS拮抗剂的患者，可改用β受体阻滞剂以及钙离子拮抗剂。
2.外科治疗
（1）囊肿减压术∶包括穿刺抽吸和去顶减压术，对缓解残存正常肾脏组织压力有一定作用。通过手术，可降低囊肿对周围肾实质压迫，从而保护剩余正常肾单位。目前手术的治疗方式主要包括∶开放式囊肿去顶减压术、内引流联合囊肿去顶减压术和腹腔镜囊肿去顶减压术。
（2）肾切除术∶应尽可能避免，但严重疼痛、反复严重出血、肾细胞癌、难以控制的感染尤其是体积特别大的多囊肾，手术切除可能是首选。
（3）肾替代治疗∶ADPKD患者进展至终末肾衰竭期需要行肾替代治疗（透析和肾移植）。多囊肾患者明显增大的肾，使腹腔内的大部分空间被占据，腹膜透析的效果会受到较大影响，腹膜透析一般不适用于那些肾体积非常大、存在腹壁疝和反复囊肿感染的患者（增加腹膜炎的风险）。
（六）、预后与随访
ADPKD患者个体之间肾病进展差异很大，即使同一家族，患者的发病年龄和进入终末期肾脏疾病（end-stagerenaldisease，ESRD）速度也存在巨大差异，因此对患者预后进行预测有重要临床意义。其它预后因素包括：年龄、性别、肾功能、肉眼血尿及高血压等。
二、常染色体隐性遗传多囊肾病（ARPKD）
1、流行病学
又称婴儿性多囊肾，是一种遗传学行疾病，表现为肾脏、肝脏疾病，并可导致围生期死亡，发病率约1:—00,30%—50%围生期因为羊水过少、肺发育不良等死亡。
2、病因
ARPKD是由多囊肾/多囊肝病变基因1（polyeystckidneyandhepaticdisease1.PKHD1）突变导致，该基因是该病目前所知的最主要的致病基因。PKHD1位于人染色体6p12，目前已经报道了至少种PKHD1突变同，其中包括错义突变、无义突变、插人或缺失（移码）突变以及剪接位点突变。但最新研究问表明ARPKD不是同质性疾病，DZIPIL作为第二个基因参与其发病。
3、诊断
临床表现：在同一个家系中，不同患者的临床表现及预后比较接近，ARPKD患者在新生儿期或产前的主要临床表现是与肾脏或肺发育不全相关的症状，主要包括侧腹部的显著包块和不同程度的呼吸窘迫，该类患者常伴发有高血压和尿路感染。通常在幼儿期即可诊断，约50%的患者会出现肾功能下降，10%～29%的患者出现终末期肾功能衰竭，30%～43%的患者发生尿路感染。ARPKD的原发性肝病常被称为先天性用纤维化且常有胆道疾病和门静脉高压症的并发症。
辅助检查：ARPKD的典型超声表现为增大的、强回声的肾脏、但需注意与其他的肾脏囊性疾病相鉴别，如常染色体显性遗传多囊肾病（ADPKD）、肾小球囊性肾病（GCKD）、多房性肾囊肿（MCK），多囊性肾发育不良（MCDK）等肾脏囊性疾病相鉴别。
3.诊断标准具有典型超声表现的同时具有以下一个或多个条件∶①父母双方都没有肾脏囊肿;②兄弟姐妹中有患病者;③父母为近亲结婚;④有肝纤维化的临床、实验室或病理学证据。父母没有肾脏囊肿（如父母30岁，祖父母应没有肾脏囊肿）是区分新生儿期ADPKD和ARPKD的主要依据。
五、治疗
1.内科治疗没有特效药物能治愈囊肿本身，仅是治疗ARPKD的并发症，如高血压、慢性肾病、与肝脏相关的并发症等。治疗高血压首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），但不推荐两药联合应用。对于慢性肾病主要是监测和治疗代谢紊乱，保证营养摄入和正常的生长发育。晚期肾衰竭需行肾脏替代疗法。与肝脏相关的并发症包括先天性肝纤维化所引起的肝脾肿大、肝内胆管扩张、反流性胆管炎和门静脉高压。
2.外科治疗不推荐对于原发病进行手术治疗。对于体积大、造成呼吸困难和严重营养不耐受的多囊肾，可行单侧或双侧肾脏切除术以改善症状。因门静脉高压导致的巨脾、脾功能亢进，可根据情况行脾切除改善患儿生活质量。因进行性肾衰竭和肝纤维化，晚期需行肝肾移植治疗。
总之，多囊肾不同于单纯性肾囊肿，它是一种遗传学疾病，多个大小不等的囊肿致使双侧肾脏体积增大而使其功能性肾组织减少，大多最终导致感染、出血、高血压、肾功能不全乃至尿*症。
供稿：沙文
编辑：沙文
审核：纪传彪
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