TUhjnbcbe - 2021/11/29 9:38:00
经导管二尖瓣“缘-对-缘”钳夹被用来治疗功能性或退行性二尖瓣关闭不全（FMR或DMR）。现在两种器械系统，MitraClip(AbbottVascular)，已经发展到第四代；PASCAL(EdwardsLifesciences)，已经得到欧洲CE认证，在美国正进行研究，尚未获批。图1.MitraClip系统。NTR和XTR属于第三代，NTW和XTW属于第四代产品。XT系列比NT做了两方面改进，一是grippers增加长度（9→12mm），二是增加两对钩齿（4→6），从而增加整体瓣叶抓捕面积和手术成功率。图2.PASCAL系统以MitraClip为例，其RCTs中的适应证和禁忌症如下：随着经验的积累、器械更新换代和影像学更精准评估，世界各地术者开始探讨超适应证使用钳夹手术，最新一期的JAmSocEchocardiogr做了很好的文献总结。1.非中心区MR（非A2-P2区MR）A2-P2区是钳夹最理想位置，但是临床上约1/3的患者反流来自其他区域，称非中心区MR。基于这种临床需求，非中心区钳夹也不断有人尝试。一组最新的大规模（例）病例分析显示，8.7%患者钳夹了A1-P1区，10.9%患者干预了A3-P3区。非中心区钳夹的术后效果各家报道不一，有认为劣于A2-P2区，也有研究显示与A2-P2区钳夹相似安全性和有效性。但有一点肯定的是，非中心区钳夹，甚至是瓣叶联合部，对钳夹手术提出更高要求，包括房间隔穿刺点位置（非常关键）、影像学评估（3D-TEE）、器械选择（瓣叶联合部存在较多腱索，选择更长grippers的XTR/XTW容易缠绕和破坏腱索，但是选择NTR/NTW又可能钳夹后瓣叶不充分，需要权衡两者）。2.MR同时存在严重主动脉瓣狭窄文献报道20%-74%的TAVR病人存在中重度以上MR。目前指南没有提到对这种联合瓣膜病变是同期手术还是分期手术？如果分期手术，哪个先处理？年一个对接受两种介入治疗的病人进行的系统回顾显示，有12%患者接受同期手术，但是所有病人，不管是同期还是分期，都是TAVR在钳夹前进行。考虑到TAVR术后左室可能出现逆重构、左室后负荷减轻，因此TAVR术后MR有可能减轻。因此最近有学者提出一个algorithm：TAVR术后优化药物治疗，甚至PCI和CRT（如果有适应证），重复评估MR程度，再决定是否钳夹。当然，也有某些患者血流动力学不稳定主要来自急性严重MR，在这种情况下，需要先处理MR。所以，具体病人具体分析，结合患者症状严重程度和主要来源、TAVR术后MR恢复的可能性、手术危险程度、术者专业程度、钳夹和TAVR失败的后备方案及患者意愿等，综合考虑。3.BARLOW病（也称二尖瓣脱垂综合征）是严重的黏液变性导致的MR，常累及二尖瓣的多个节段。即使外科修复，由于黏液变性的发展，长期效果也是打折扣。BARLOW病进行钳夹手术需要钳夹足够多的冗长脱垂瓣叶边缘，因此XTW可能是更好的器械选择。4.外科修复术后MR复发文献报道，DMR行外科修复后，10年出现中重度以上MR的风险10%-35%，再次开胸手术风险增加或者存在禁忌症，因此经导管干预是这类病人很有吸引力的选择。已有几个病例系列显示缘-对缘钳夹是这类病人一个可行方法。但是有三方面的技术难点：首先，外科修复的时候有可能切除部分瓣叶，钳夹需要至少6mm的自身瓣叶，如果确实不足，有人提出一边钳夹瓣叶，另一边钳夹二尖瓣环本身；瓣环成形术经常选择downsized的环，因此二尖瓣面积可能偏小，基础状态下跨二尖瓣阶差偏高，钳夹后可能进一步增加跨瓣压，使手术不得不停止；人工瓣环影响彩超检查。当然，经导管二尖瓣置换术（TMVR）也是一个选择，但是经验不足。5.肥厚型梗阻性心肌病钳夹二尖瓣，能缓解SAM，从而减轻左室流出道梗阻，因此成为该病非常有意思的治疗方法。年在JACC上首次报道5例患者的钳夹效果，术后MR程度、LA压力和左室流出道压力阶差明显下降，随访15个月，虽然有3例患者重新出现流出道压力阶差，但所有5例患者报道症状明显缓解。6.急性MR伴或不伴心源性休克SHOCK注册研究亚组分析显示，AMI后出现重度MR，50%患者因为血流动力学不稳定或手术高危被拒绝手术，即使手术，术后效果也不佳。最新有几个中心的经验提示，经导管钳夹可能成为这类外科高危/禁忌病人的“挽救性治疗”，使后续的外科手术成为可能。在一个12例病人系列中，所有病人术后都能达到中度以下MR。另一个19例的病例系列，所有患者存在严重MR和心源性休克，需要正性肌力药物和MCS，接受钳夹手术后，没有严重并发症，89.7%患者术后MR在中度以下，82.6%患者能生存出院，术后6个月的存活率达到75.6%。7.DMR伴宽连枷空隙连枷瓣在老年人中并不少见，也预示不良预后，因此需要相对积极干预。EVERESTII研究排除了连枷节段＞15mm或连枷空隙≥10mm，但是通过周密的方案设计、精确影像学指导、因地制宜选择器械，是可以成功钳夹。总结：超适应证使用并非错误。毕竟，临床是一定走在指南和RCT前面，只有不断尝试、拓展、创新、比较，才能总结、优化经导管钳夹手术在MR病人的经验和价值，使更多病人从这个创伤更小的术式中获益。参考文献：FlintN,PriceMJ,LittleSH,etal.StateoftheArt:TranscatheterEdge-to-EdgeRepairforComplexMitralRegurgitation.JAmSocEchocardiogr.;34(10):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇