风湿性二尖瓣关闭不全

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TUhjnbcbe - 2021/11/26 14:30:00

“非常好!瓣膜释放精准。”近日,医院胸痛中心导管室,我国著名心内科专家、我院院长袁义强带领TAVR团队中的心血管内科二病区主任杨鹏伟、心血管外科六病区副主任田振宇、麻醉科主任孟宪慧、超声医学科李玉珍主任医师、体外循环科2刘建华主任、副主任医师王磊、主治医师李聪等共同为一位70岁的王老先生实施经颈动脉TAVR手术。当生物瓣精准释放后,王老先生的主动脉瓣压差从术前的毫米汞柱降至8毫米汞柱,这表明,经颈动脉TAVR手术实施成功(我院曾成功实施数例)。

4年前,王老先生无明显诱因出现胸闷等症状(活动后胸闷症状更为明显),医院就诊时心脏彩超显示主动脉瓣狭窄,药物治疗症状有所缓解。2个月前感冒后,胸闷症状加重,无法平卧,医院检查显示主动脉瓣退行性病变并重度狭窄,二尖瓣中重度关闭不全,肺动脉重度高压。为进一步诊治,慕名来我院治疗,入住心血管外科六病区。

该病区副主任田振宇介绍说,我院完善各项医院检查结果。入院时王老先生极度虚弱,左心收缩功能(EF)值只有30%,正常值则在50%以上,而EF值低于35%就属于极高危病人,随时可能引发心脏骤停和猝死。

10日11:20分,王老先生突发急性左心衰,田振宇紧急联系心内科重症监护病房副主任赵杰娉会诊。赵杰娉赶来时,王老先生胸闷症状加重、全身大汗,无法平卧只能端坐位,喘憋明显(呼吸30-40次/分钟,正常一般则是10余次/分钟)。EF值31%,心率-次/分钟,血氧饱和度86%,这是急性左心衰的典型表现,随时可能猝死。

赵杰娉当机立断:立刻转往CCU。根据王老先生的病情,立刻使用无创呼吸机和主动脉内球囊反搏(IABP),以提高主动脉内舒张压,增加冠状动脉供血和改善心肌功能,以稳定心脑血管等重要脏器功能。

一个多小时后,王老先生症状明显缓解,心率下降至94次/分钟,血氧饱和度99%,EF值回升至48%。血压回升,冷汗减少,也能平卧了。

由于身体还没恢复到实施手术的标准,即导致心衰的根本问题没有解决,当天下午4、5点,王老先生病情突发反复,血压下降、冷汗曾多,心衰加重。此时,显然ECMO对病情的控制会更稳定。但王老先生的双侧股动脉和髂总动脉细小,且迂曲钙化严重,使用ECMO可能引发下肢不良反应。经赵杰娉监护团队反复权衡,决定仍使用药物+IABP双重治疗,晚8点病情有所好转,赵杰娉半夜仍在询问和指导用药,在医护人员时刻的床前盯守下,王老先生当晚病情趋于稳定。

13日下午4点,在心血管内科七病区召开了多学科会诊。袁义强,著名心外科专家、我院副院长朱汝*会同心内外等多学科专家李靖副主任(主持工作)、杨鹏伟主任、田振宇副主任、杨瑞主任、孟宪慧主任、刘建华主任、李玉珍主任医师、赵杰娉副主任、副主任医师王磊、副主任医师马心超和介入手术室1护士长秦小金等共同讨论会诊。

讨论认为,手术是根本解决王老先生心力衰竭等症状的唯一途径。由于王先生高龄、心衰症状重,基础疾病多,外科创伤大、恢复慢、风险高等因素,一致同意行经导管主动脉瓣置换术(TAVR)。

但由于王老先生股动脉直径(右侧约4.6毫米,左侧约5.6毫米)和髂总动脉(左侧3.1毫米,右侧4.3毫米)过于细小,正常值均应在6-7毫米左右,不适合经股动脉入路。王老先生锁骨下动脉钙化、斑块严重,也不适合经锁骨下动脉入路。

袁义强介绍说,TAVR目前常用入路有经股动脉、颈动脉、锁骨下动脉及心尖入路,会根据病人的具体情况选择合适的入路。相较之下,王老先生更适合经颈动脉入路。

次日,袁义强带领TAVR团队为王老先生实施经股动脉TAVR手术。

袁义强认为,选择颈动脉入路有三点需要重点

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