北京治皮肤科的好医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/180906/6508755.html目前的欧洲指南推荐外科直视下二尖瓣置换术治疗二尖瓣退化。但二尖瓣置换术通常有较高的手术风险，此时经导管二尖瓣置换术(TMVR)成为一种选择。TMVR面临的特殊挑战是设备锚定和左室流出道梗阻风险。患者选择，术前规划和模拟可以提高手术安全性，并改善TMVR术后的整体预后。经导管二尖瓣置换(TMVR)Tendyne自膨胀Tendyne二尖瓣系统(AbbottVascular,Chicago,IL)是唯一一种具有CE认证的专用TMVR技术。Tendyne是心尖拉绳锚定方式的二尖瓣瓣膜典型代表，其是经心尖方式植入到患者体内。Tendyne由镍钛合金双层D型支架，三叶牛心包瓣膜，可调节拉绳与Pad（心尖固定器）以及密封垫组成。Tendyne外支架根据二尖瓣瓣环解剖设计成类D型，内支架为圆形，保证有效瓣口的面积始终大于32mm^2。外支架心房侧法兰外翻，用于防止瓣周漏、锚定（在舒张期瓣膜不会向心室移位），拉绳与心尖固定器相连，保证瓣膜不会向心房移位，且心尖固定器有辅助穿刺口止血的效果。首次人体试验纳入30例高手术风险的SMR患者，手术成功率93%，例患者出现轻微的瓣膜旁漏(PVL)，严重不良事件率7%。随访结果显示这些患者的左室舒张末期容积指数(LVEDV)显著下降，生活质量评分改善。扩展的高危队列纳入00名患者(89%的SMR)，96%的技术成功率。30天和年死亡率分别为6%和26%。有趣的是，在6例患者中观察到小叶血栓形成，该研究同时证明了在TMVR后使用维生素K拮抗剂抗血栓治疗是合理的。TTE随访大多数患者（98%）MR完全消除，LVEDV、LVEF均下降。Tendyne为瓣环扩大不能进行手术的MR患者提供了一种有价值的解决方案。在一项9例患者的小型同情使用研究中，研究了Tendyne系统在二尖瓣环严重钙化患者中的可行性。8例患者手术成功，其中例患者因左室流出道梗阻进行了室间隔酒精消融术。所有患者出院时均无残留MR。尽管这9名患者是根据CT评估的解剖学参数精心选择的，但这些结果仍然为高风险极复杂的MR/MS治疗提供了希望。正在进行的SUMMIT试验(NCT)的一项亚组研究希望能够在更大的队列中验证这些结果。球扩式TMVRSapien3经导管心脏瓣膜(EdwardsLifesciences,Irvine,CA,USA)可用于主动脉瓣置换术，但是现在仍是超适应症用于二尖瓣生物瓣损毁后的瓣中瓣(MVIV)和环中瓣(MVIR)技术，或二尖瓣环钙化(VIMAC)的TMVR。两项多中心注册研究报告了使用球扩式SAPIEN平台进行TMVR治疗严重MR、MS或手术高风险/手术禁忌症的患者的结果。有趣的是，瓣中瓣组(MVIV)在技术、设备和操作成功方面优于环中瓣(MVIR)和二尖瓣环钙化(VIMAC)组，可能是因为瓣中瓣技术增加了锚定性，从而限制了设备迁移或栓塞的风险。此外，外科生物瓣提供锚定区，没有明显的二尖瓣前叶附着，可能减轻左室流出道梗阻风险。相比之下，二尖瓣环钙化(VIMAC)的手术成功率最低，为4-49%，30天死亡率介于8-22%之间。二尖瓣环钙化多为非圆形钙化环，这使得圆形的人工瓣膜植入变的更复杂，增加栓塞或瓣周漏的风险。此外，二尖瓣环钙化也会使左室流出道梗阻风险升高，因为不规则钙化可能迫使Sapien瓣膜在释放时滑向左室流出道。此外，突入左室流出道的Sapien瓣膜可能导致二尖瓣前叶反转至狭窄的左室流出道导致阻塞。球囊对吻扩张（SAPIEN球囊和左室流出道内的球囊）技术可以辅助人工瓣膜定位，并将人工瓣膜稍稍旋转远离左室流出道来确保手术安全。环中瓣技术成功率在57-60%之间，左室流出道梗阻发生率为5%，残余MR≥中度者为9-3%。二尖瓣瓣环的类型(完整与不完整，刚性)是手术成功的关键。评估经导管瓣中瓣(MVIV)、环中瓣(MVIR)和瓣环钙化(VIMAC)早期可行性的临床试验（MITRAL）结果提示：其一，MVIV、MVIR和VIMAC手术从可行性、安全性和有效性方面看，处在不同的发展阶段，为完全不同的临床实体，应该留给高度专业化且经验丰富的心脏瓣膜中心和术者。其二，基于球囊扩张式TMVR，MVIV可作为外科生物瓣衰败后外科高危以上患者的首选治疗方案，在中危和低危患者中还有待进一步的证据。其三，VIR需要精细而小心的术前规划；经过精挑细选，如果患者没有LVOT梗阻和瓣膜栓塞风险，只有能在非刚性成型环中实现THV圆形扩张的，使用球囊扩张式TMVR行MVIR也许可以考虑。其四，VIMAC需要进一步改进手术即刻和远期成功率，可能只有通过专门设计的经导管二尖瓣瓣膜才能实现。(引自瓣我同行，综述
经导管二尖瓣瓣中瓣、环中瓣的技巧与结果)未完待续
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