潘文志金沁纯周达新
医院心内科
二尖瓣反流（Mitralregurgitation,MR）是全球最常见的瓣膜性心脏病之一，一般人群发病率可达2%，并随着年龄增长，发病率显著增高。功能性二尖瓣反流（functionalmitralregurgitation,FMR），作为其中重要的组成部分，其发病率为退行性二尖瓣反流（degenerativemitralregurgitation,DMR）的3-4倍。既往FMR主要被认为源于左心室心腔扩大、瓣下乳头肌相对位置改变和左室收缩功能受损。但是近期，房颤相关左心房重构引起的“房性功能性二尖瓣反流”（atrialfunctionalmitralregurgitation,AFMR）及其之间的相互作用，成为了二尖瓣反流发生机制中又一重要因素。按照笔者经验，AFMR在临床中颇为常见。
1、AFMR的定义：
在生理状态下，左房、左室房室交界处的肌肉，对二尖瓣后叶起到重要的支撑作用，而二尖瓣后瓣瓣膜表面的心内膜也与左房后壁的心内膜相延续（图1）。年，ElSabbaghA等首次在经典Carpentier分型基础上，正式对CarpentierI型加入了房性二尖瓣反流的概念：即在持续性心房颤动下，左心房重构、功能障碍后牵拉后瓣，从而缩小后瓣的有效面积导致二尖瓣关闭不全。参考JunYoshida的研究，AFMR具体诊断标准为：MR患者，排除了器质性二尖瓣病变（脱垂、连枷、风湿病变、缺血性病变等），LVEF≥50%且无左心室室壁收缩活动异常，左心室舒张末内径55mm，合并有持续性房颤。在国内，笔者最早对AFMR进行（见参考文献1）介绍。综合国内外文献，笔者目前认为可以把FMR分为四类：（1）AFMR，定义如上，主要机制为瓣环扩张；（2）室性FMR（VFMR），参考JunYoshida的研究，窦律患者，LVEF50%，由心脏扩大或者心室室壁活动异常导致，主要机制为腱索牵拉栓系引起；（3）混合型的FMR，为室性和房性FMR共同引起，如左心室扩大伴发房颤；（4）其他，如SAM现象引起，心肌收缩力过强等引起。
图1二尖瓣后叶解剖学位置图2Carpentier最新版二尖瓣反流分型
2、持续性心房颤动患者产生AFMR的机制（图3）：
（1）二尖瓣环扩大，瓣叶重构不足：解剖学上，二尖瓣瓣叶应当能够完全覆盖二尖瓣环，且近期动物实验与三维超声心动图探索发现，二尖瓣瓣叶在压力介导下可出现延伸或增厚，从而使得二尖瓣瓣叶/二尖瓣瓣环面积维持稳定。但是，AFMR患者，由于左心房重构牵拉后瓣，从而导致瓣环扩大，后瓣的有效面积缩小。在三维超声心动图下可表现为该比值较正常人明显降低，提示二尖瓣瓣叶重塑不足。
（2）房源性二尖瓣收缩期瓣叶运动距离改变：二尖瓣环前叶与主动脉根部相连，位置相对固定，而后叶附着与左房和左室游离壁交界处。心房颤动患者左房内径、二尖瓣环扩大时，左室游离壁向外伸展。后叶附着处向心肌外侧偏倚，导致二尖瓣后叶收缩期远离二尖瓣瓣环平面呈拱形膨出，前后叶无法完全对合导致关闭不全。
（3）二尖瓣瓣环收缩力下降，鞍形平坦化：正常的二尖瓣瓣环随着左心房、左心室运动被动开闭，收缩前期伴随收缩期“马鞍形“缩短和增大。心房颤动患者心律绝对不齐，二尖瓣瓣环动态运动减少甚至消失导致收缩期二尖瓣环闭合面积增加，马鞍形加深受损进一步加剧二尖瓣瓣叶/二尖瓣瓣环面积比例失衡。除此以外，心房颤动也常引起心动周期及心房充盈时间的每搏变异，加重房室活动不同步引起二尖瓣反流。
（4）心房颤动与二尖瓣关闭不全互相影响，加剧左心房功能障碍，引起心肌收缩障碍、瓣膜反流的恶性循环。
图3房颤患者二尖瓣反流的发病机制
3、合并房颤的FMR患者MitraClip效果：
随着COAPT研究结果的问世，目前，MitraClip作为经皮“缘对缘“二尖瓣修复术中的代表，已被FDA批准用于FMR。但与房颤增加退行性MR接受经皮介入治疗不良预后结果类似，CosmoGodino等对例接受MitraClip治疗的FMR患者多中心前瞻性随访研究显示，基线合并AF的FMR患者术后5年主要终点（5年全因死亡率）（67%vs43%;HR1.84,log-rankp0.）、次要终点（心源性死亡（56%vs29%;HR2.11,log-rankp0.）、因心衰再入院率（63%vs52%;HR1.33,log-rankp=0.）均显著高于无房颤患者，多因素回归显示基线合并心房颤动是主要终点、次要终点的独立预测因素（图4）。年，SimratKaur团队通过对15项关于FMR接受MitraClip干预的Meta分析发现，基线合并房颤患者的手术成功率及术后30天死亡率与无房颤患者相似，但是术后1年，房颤患者死亡率明显升高（95%CI:0.-0.,p=0.）(图5)。
图4多中心前瞻性随访研究显示，基线合并AF的FMR患者术后5年全因死亡率、心源性死亡、因心衰再入院率均显著高于无房颤患者
图5Meta分析发现，基线合并房颤患者MitraClip术后1年，死亡率明显升高
4.AFMR的Mitraclip效果：
年，HirokiIkenaga等报道了全球首例MitraClip在严重AFMR合并显著二尖瓣环钙化中的成功植入（图6）。JunYoshida等对单中心40例AFMR（左心室功能、大小正常）与例窦律FMR（LVEF50%）患者的回顾性分析显示，MitraClip术后两组患者二尖瓣术后12个月三维经食道超声心动图均显示二尖瓣环面积、前后径及二尖瓣瓣口反流面积均明显减少（p＜0.05）。但是术后1天起，AFMR组患者反流孔面积([83–]vs.[96–]mm2/m2,P=0.)及二尖瓣区跨瓣压差（5[3.4-6.0]mmHgvs.3.5[2.7-5.0]mmHg，P＜0.05）较窦律患者稍高，且持续至12月随访期末。术后12个月随访时，两组患者残留二尖瓣反流（3/4+）的发生率相似（16%vs18%,p=1.0），但是AFMR患者术后出现明显三尖瓣反流的比例更高(58%vs30%，p=0.)。1年Kaplan-Meier生存曲线分析显示两组患者心血管复合终点未见明显统计学差异（HR：0.79,95%CI:0.35-1.77,p=0.57）。该研究显示，MitraClip治疗AFMR患者疗效和窦律FMR患者效果略微差一些，但总体上未达到显著差异，研究显示了TEER对AFMR治疗的可行性及有效性，但需要更大样本多长时间随访来证实。
图6全球首例MitraClip在严重AFMR合并显著二尖瓣环钙化中的成功植入
图7AFMR（图A、B）与SFMR（室性FMR，图E、F）术后超声随访比较
5.Valveclamp对AFMR的效果初探：
ValveClamp是医院葛均波院士团队自主研发的二尖瓣创新型器械。相较以往的MitraClip、Pascal等器械具有瓣膜捕获空间更大、手术操作更简便、输送系统更小、型号更齐全的优点。年7月，我院周达新教授和魏来教授共同成功为两例重度AFMR患者植入ValveClamp。
第一例患者为男性，70岁，持续性房颤，NYHA3级，术前经胸超声心动图显示其LVEF58%，左室舒张末期内径52mm，左心房内径增大（57mm）。患者二尖瓣瓣尖明显错位（A2P2为主），重度二尖瓣反流（4+），反流颈达6*13mm，二尖瓣反流面积19.8cm2。经心尖入路，成功使用单个ValveClamp夹合器完成二尖瓣夹合，导管操作仅用时16分钟，术后患者二尖瓣反流降至轻微，平均跨瓣压差仅1mmHg（术前术后图见图8-9）。出院前心超随访显示肺动脉压力明显下降，左心房内径降低为45mm。
图8术前超声图像
图9术后超声图像
第二例患者为女性，66岁，NYHA3级，外科房间隔修补术后持续性房颤，术前经胸超声心动图显示其LVEF56%，左室舒张末期内径54mm，左心房内径显著增加达76mm，二尖瓣瓣尖错位伴重度反流，反流颈宽度达14mm。通过植入单个ValveClamp夹合器，该患者二尖瓣反流降至轻微，导管操作时间全程仅8min。
这两例手术的程度，显示了ValveClamp强大的手术效果及优越的器械性能，证实了该器械对瓣尖对合不全的AFMR人群有很好治疗效果。病人正在长期随访中。
本文整理后即将发表在《华西医学杂志》
参考文献
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来源：《华西医学》杂志
编辑/排版：医心网协助编辑本文转自APSH青年俱乐部