犬二尖瓣闭锁不全的超声评分
犬MMVD严重程度分级（二）
6.结果
共纳入只MMVD犬，其中雌性只，雄性例，平均年龄10.7±3.0岁(3~18岁)，平均体重8.7±4.4kg(1.5~20kg)。数量最多的是杂种犬(n=)，其次是查理王猎犬(n=69)，吉娃娃(n=47)，贵宾犬(n=34)，腊肠(n=33)，约克夏犬(n=23)，杰克罗素梗(n=22)，博美(n=20)，迷你杜宾(n=18)，马尔济斯(n=18)，可卡犬(n=12),布列塔尼犬(n=10)，西施犬(n=9)，剩下的49只犬来自其他22个品种。根据ACVIM分级，B1期只，B2期只，C-D期只。在纳入治疗时，B1期的犬中，只(93%)未给予药物治疗，13只(5%)接受匹莫苯丹治疗，6只(2%)接受血管紧张素转换酶抑制剂治疗，2只(1%)接受螺内酯治疗。在B2期，29只(26%)犬未接受药物治疗，78只(71%)犬接受匹莫苯丹治疗，15只(14%)犬接受血管紧张素转换酶抑制剂治疗，7只(6%)犬接受螺内酯治疗。在C-D阶段，只(%)犬接受了匹莫苯丹治疗，只(96%)接受了血管紧张素转化酶抑制剂治疗，只(85%)呋塞米治疗，只(67%)接受螺内酯治疗，24只(15%)接受托拉塞米治疗，7只(4%)西地那非治疗，5只(3%)氨氯地平治疗，4只(3%)氢氯噻嗪治疗。
在研究结束时，只(58%)犬仍然存活，只(42%)犬已经死亡，其中只(63%)犬有心脏相关死亡，其余88只(37%)犬非心因性死亡。69只(47%)犬死于心脏相关的安乐死，46只(31%)犬死于心源性肺水肿，32只(22%)犬猝死。
根据提出的MINE评分，只(43%)犬被划分为轻度，只(20%)被划分为中度，只(33%)被划分为重度，22只(4%)被划分为晚期(表3)。按照心因性死亡，不同严重程度之间的中位存活时间有显著差异：轻度病例为天(95%CI-天)，中度病例为天(95%CI-天)，重度病例为天(95%CI-天)，晚期病例为天(95%CI53-天)(图1)。按照全因性死亡，不同严重程度之间也存在显著差异(图2)。根据ROC曲线分析和Youden指数，心脏相关死亡的最佳预测临界值为总评分8(曲线下面积=0.85,95%CI0.81-0.89;P0.；敏感性87%，95%CI82%-90%；特异性73%，95%CI65%-80%)。
考虑到ACVIM阶段，根据MINE评分严重等级对犬进行细分。在B1期的犬中，只属于轻度，51只属于中度，6只属于重度。B2期轻度8例，中度57例，重度45例。在C-D阶段，7只为中度，只为重度，21只为晚期。根据MINE评分严重等级评估了至少20只犬的组间生存差异(图3)。在B1期中，轻度病例的犬生存时间明显更长(d;95%CI-天)高于中度病例(天;95%CI8-天;P=.)。在B2期，中度病例的生存时间明显更长(天;95%CI-天)高于重度病例(7天;95%CI-天;P=0.04)。在C-D期，重度患者的生存时间明显更长(天;95%CI-天)比晚期病例(天;95%Cl93-天;P0.)。
多因素分析中，纳入MINE评分的所有入选变量均为心源性死亡的独立预测因子:LA/Ao(风险比分
7.讨论
我们的MINE评分来源于选择超声心动核心变量来对患有MMVD的犬二尖瓣闭锁不全的严重程度进行分类的想法。选择4个基本超声心动变量评估左心重塑(LA/Ao和LVIDDn)、左室动力学(FS)和左室充盈压(E-vel)。之所以选择这些变量，是因为它们通常用于临床管理患有MMVD的犬，也因为它们具有良好的操作者内和操作者间可变性(5%-10%)。此外，MINE评分中包括的所有超声心动变量对患有MMVD的犬有预后意义。
根据我们的结果，MINE评分评估二尖瓣闭锁不全的严重程度与生存时间有关，建议的评分可预测心源性死亡。考虑到全因死亡率，MINE评分等级的重要性也同样得到验证；事实上，研究中的大多数犬都死于心脏相关原因。此外，MMVD的严重程度可能影响其他伴随疾病的预后，因为它可能是非心脏疾病的致命因素。由于这些原因，MINE评分可以提供一个有用的预后。该评分也可以作为一种易于使用的工具，用于标准化犬的超声心动来评估MMVD的严重程度，这也将有助于疾病的临床管理和研究目的。
在人类医学中，二尖瓣闭锁不全的严重程度有公认的、共同的超声心动分类。这些分类包括结构特征的评估(二尖瓣形态，左心重塑)以及多普勒定性评估、半定性评估，定量评估二尖瓣返流（有效返流窗口面积、返流容积、返流分数）。
尽管兽医已经研究了这些超声心动图变量中的大多数，但许多方法都是耗时的，涉及多次测量，并需要训练有素的操作人员的技能，因为细致的图像采集对获得可重复的结果至关重要，否则，测量的可变性和观察者之间的再现性会很差。二尖瓣返流射流区彩色血流显像是评估犬二尖瓣返流严重程度最常用的方法。然而，这种方法并不被认为是量化人类二尖瓣闭锁不全严重程度的可靠方法。在犬类中，返流面积法的简单性可能是它常被用来衡量二尖瓣关闭不全严重程度的原因。然而，返流面积与二尖瓣返流严重程度及其可重复性的相关性报道较差。在半定性方法中，静脉收缩宽度是有效返流窗口的测量方法。与许多定性方法相比，这种方法同样适用于中心射流和偏心射流。然而，它依赖于返流孔的几何形状，在多处返流中不可靠。一项对MMVD犬的研究报告指出，静脉收缩和E峰速度与心脏磁共振成像得到的二尖瓣返流分数密切相关；然而，E-vel具有良好的重复性，并在所有犬中进行了测量。在定量方法中，评价近端等速表面积是评价有效返流口面积和返流体积最常用的方法之一。然而，在偏心射流中是不可靠的。此外，由于误差的平方，半径测量的小误差会导致有效返流口面积的大误差(10%-25%)。此外，在二尖瓣脱垂犬的超声心动图中，二尖瓣返流的动态行为和变异性已经被描述，这应该被认为是近端等速表面积法固有的局限性。实时三维超声心动图被认为是评估MMVD犬的有效返流口面积的有效工具；然而，三维超声心动图对经验丰富的操作者的需求和技术的成本限制了其在临床实践中的应用。最后，其他频谱多普勒定量方法评估的有效返流孔和返流体积被认为是浪费时间，不推荐作为一线的方法来量化人类二尖瓣返流严重程度。
基于这些证据，我们提出MINE评分。它基于易于获取的超声心动图变量，具有良好的重复性，这些变量与MMVD犬的生存有关。这是因为更复杂的变量会导致观察者之间高度的可变性，从而对临床决策产生不利影响。因此，需要一种简单但准确、可重复和临床适用的指南来识别和随访患有MMVD的犬。还有其他基于二尖瓣叶解剖、左心房大小、左心室大小、彩色多普勒返流射流面积、二尖瓣流入(E波速度和减速时间)和连续多普勒返流射流密度的二尖瓣返流严重程度评分的建议。然而，这些变量中的许多都是基于主观评估，这些评分与生存时间的关联没有被评估。
根据ACVIM指南对MMVD犬进行临床分类，其中LA/Ao和LVIDDn用于定义心脏重构。然而，在兽医医学中，没有通用的指南用于评估MMVD犬的二尖瓣返流严重程度。在我们的研究中，提出的MINE评分与ACVIM分类匹配。这显示了属于相同ACVIM阶段但具有不同MINE评分严重等级的犬在生存时间上的显著差异。这可能表明MINE评分在受MMVD影响的狗的临床管理中的潜在互补效用。根据MINE评分，本研究中大部分属于B1期的犬表现为轻度或中度的二尖瓣闭锁不全。多数中度病例LA增大，左室大小正常，预后较轻。根据目前ACVIM指南，2只无症状犬LA增大，左室尺寸正常，归类为B1期；LA和LV同时增大的归类为B2期。在我们的研究中，少数B1期病例(2%)根据MINE评分被分类为严重，因为它们都显示LA/Ao1.9%和FS50%，这一数值已经被证明可以预测犬MMVD中的心源性死亡。但这些病例因左室大小正常而被归类为B1期。基于这些考虑，进一步研究不同程度心脏重塑的B1期患者的预后可能会有所帮助。在B2期，根据MINE评分，大多数犬表现为中度或重度二尖瓣闭锁不全。重度犬预后较中度犬差，多有相关心脏重塑及左室充盈压升高的征象。B2期的犬是一种异质动物群体，一些个体表现出缓慢的疾病进展，而另一些则迅速发展为CHF。MINE评分可用于识别心脏死亡风险较高的B2期犬。最后，根据MINE评分将C-D期的相关数量犬分为重度犬和晚期犬。晚期犬的预后明显差于重度犬，中位生存时间小于6个月。晚期病例的鉴别可提供重要的预后信息，提示需要更频繁的心脏随访，并有助于选择那些具有较高心脏手术指征的病例（如二尖瓣修复）。
我们的研究有一些局限性。首先，研究中并没有所有犬的动脉血压数据，因此在某些情况下全身性高血压可能会影响预后。然而，犬的全身性高血压通常继发于相关的全身性疾病，如肾脏或内分泌疾病，这是我们研究的排除标准之一。其次，研究中医院的样本，这可能不能准确地代表一般的犬类群体。第三，所有超声心动检查由委员会认证的心脏病专家或有监督的心脏病住院医师进行。因此，不同的结果可能源于缺乏临床经验和/或超声技师。最后，由于本研究的回顾性性质，在研究样本中，医疗治疗不均等。
总之，我们提出了MINE评分，这是一种易于使用的超声心动图MMVD严重程度分类，由于它与生存有关，因此在临床上被证明是有效的。这种分类提供了预后信息，并可能对MMVD的客观超声心动评估有用。MINE评分也可以用于识别无症状的犬有较高的心脏死亡风险。
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END
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