答案与解析
1、C
答案解析：慢性胃炎最主要的病因是幽门螺杆菌（C对）。十二指肠液反流（E错）、自身免疫（D错）、年龄因素和胃粘膜营养因子缺乏也是慢性胃炎的病因。胃酸和胃蛋白酶（A错）因素主要是由于自身免疫抗体的产生导致；非甾体抗炎药（B错）为急性胃炎的病因。2、D
答案解析：萎缩性胃炎的胃黏膜表面反复受到损害后导致黏膜固有腺体萎缩，甚至消失，因此胃黏膜有不同程度的变薄，颜色灰暗（D对），并伴有肠上皮化生，炎症反应及不典型增生。胃黏膜充血、水肿（A错），糜烂、出血（B错）为急性胃炎的病理改变。胃黏膜肥厚、粗糙为胃癌的病理改变。胃黏膜渗出可为胃溃疡的病理改变（E错）。3、B
答案解析：患者中年女性，间歇上腹隐痛，饱胀不适六年，查体无异常（有长期上腹不适病史，体征不明显，考虑慢性胃炎），胃镜检查胃窦粘膜苍白，变薄，可透见粘膜下紫蓝色的血管网（病变扩展至腺体深部，腺体破坏、黏膜变薄，为慢性萎缩性胃炎表现），综合病史、实验室检查最可能诊断为慢性萎缩性胃炎（B对）。慢性浅表性胃炎（A错）胃镜下主要表现为充血性红斑、水肿等；慢性肥厚性胃炎（C错）胃镜下可见腺体肥大增生，腺管延长，有时增生的腺体可穿过粘膜肌层；瘢痕期胃溃疡（D错）胃镜下可见瘢痕形成，周边无充血、水肿，可见再生上皮及粘膜集中象；早期胃癌（P）（E错）表现为小的息肉隆起或凹陷，也可呈平坦样，粘膜粗糙，触之易出血，斑片状出血及糜烂。4、A
答案解析：慢性萎缩性胃炎的胃镜特点是黏膜苍白变薄、可透见黏膜下血管纹（A对）。胃黏膜增厚，呈花斑状（B错）见于非萎缩性胃炎的胃镜特点。胃黏膜充血和水肿混杂出现（D错）主要见于胆汁、胰液和肠内碱性液体向胃内反流引起的胃镜表现。黏膜红白相间，可见出血点和糜烂（C错）是急性胃炎的胃镜特点，黏膜多发性糜烂和浅表性溃疡（E错）是创伤和物理因素导致的急性胃炎的胃镜特点。5、C
答案解析：目前诊断慢性胃炎最好的方法是胃镜加活检（C对），可以明确病变程度和病变性质。X线钡餐检查（A错）、胃液分析（B错）、幽门螺杆菌检查（E错）均可以作为慢性胃炎诊断的辅助手段，但诊断慢性胃炎最可靠的依据仍然是胃镜下直视检查及组织学检查。大便隐血试验（D错）是检查消化道出血的方法，当出血量在5～10ml时，大便隐血试验阳性。◎要点四主动脉瓣狭窄(一)病因主要病因有风湿热、先天性畸形及瓣膜退行性钙化等。主动脉瓣狭窄约占慢性心脏瓣膜病的1/4，男性多见，单纯主动脉瓣狭窄少见，多伴有主动脉瓣关闭不全或二尖瓣病变。(二)临床表现1.症状症状出现较晚，呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄常见的“三联征”。(1)呼吸困难劳力性呼吸困难为常见的首发症状，见于90%的有症状患者。病情进展发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。(2)心绞痛半数以上的患者有心绞痛发作。常由体力活动诱发，休息后缓解。主要由心肌缺血所致，极少数由瓣膜的钙质栓塞冠状动脉引起，部分患者同时患有冠心病，可进一步加重心肌缺血。(3)晕厥见于1/3的有症状患者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，因体循环动脉压下降，脑循环灌注压降低导致脑缺血引起。2.体征(1)视诊心尖搏动增强、弥散。(2)触诊左心室肥厚明显者心尖搏动向左下移位，可触及抬举样心尖搏动;严重狭窄者,同时触诊心尖部和颈动脉可发现颈动脉搏动明显延迟;胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤。(3)叩诊心浊音界向左下扩大。(4)听诊S1正常，A2减弱、消失或逆分裂;主动脉瓣区可闻及4~5/6级喷射性收缩期杂音，粗糙，吹风样，呈递增-递减型，向颈部或胸骨左下缘传导;钙化性主动脉瓣狭窄者，杂音多在心底部，高调粗糙，呈乐音性，向心尖区传导至。发生左心室衰竭或心排出量减少时，杂音减弱或消失;部分患者可闻及收缩期喷射音。晚期收缩压和脉压均下降。(三)诊断与鉴别诊断1.诊断依据典型体征、X线胸片、超声心动图即可明确诊断，确诊依赖于心脏超声检查。2.鉴别诊断应与肥厚性梗阻型心肌病、先天性主动脉瓣狭窄相鉴别。并应注意与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、室间隔缺损的收缩期杂音进行鉴别。心脏超声检查有助于鉴别诊断。(四)治疗与预防1.内科治疗轻度狭窄者不影响日常生活，中度狭窄者应避免重度体力活动及剧烈的体育活动。并发心房颤动时，轻中度主动脉瓣狭窄宜尽快转复为窦性心律，重度主动脉瓣狭窄者需急诊转复为窦性心律。发生心力衰竭时，应限制钠盐摄人，可用洋地*类强心苷治疗，慎用利尿剂。需要应用血管扩张剂时，应避免使用小动脉扩张药。不宜应用ACEI及β受体阻滞剂。2.外科治疗(1)人工瓣膜置换术为治疗主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄伴发心绞痛、晕厥或心力衰竭为主要指征。(2)直视下主动脉瓣分离术主要适用于儿童、青少年的非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄的治疗。(3)经皮球囊主动脉瓣成形术适合于需要急诊非心脏手术的一种过渡治疗及高龄患者伴有心力衰竭等手术禁忌证者。适应证:①因严重狭窄发生心源性休克者;②严重狭窄但需要急性非心脏急诊手术者;③严重狭窄的妊娠妇女;④严重狭窄但拒绝手术者。(4)经皮主动脉瓣置换术手术风险高且成功率较低，目前尚不作为常规治疗方法。3.预防同二尖瓣狭窄。◎要点五主动脉瓣关闭不全(一)病因主要病因有风湿热、感染性心内膜炎等，也可见于先天畸形、主动脉瓣黏液样变性、强直性脊柱炎、梅*性主动脉炎、Marfan综合征等。单纯主动脉瓣关闭不全男性较多见，多为非风湿性;合并二尖瓣疾病者女性多见，多为风湿性。风湿性主动脉瓣关闭不全多与狭窄并存。(二)临床表现1.症状轻、中度主动脉瓣反流的患者常无心脏相关症状，严重反流时出现明显的主动脉瓣关闭不全及周围血管征的表现，患者常有头部搏动感、心悸及心前区不适;约20%患者可有心绞痛，多发生在夜间，一般治疗不易控制;晚期发生左心衰竭，出现不同程度的呼吸困难等肺水肿的表现，终末期可出现右心衰竭。2.体征包括心脏体征及周围血管征阳性。(1)视诊心尖搏动呈高动力性，范围扩大并向左下移位。(2)触诊心尖搏动呈抬举样，范围扩大并向左下移位。(3)叩诊心浊音界向左下扩大，呈靴形心。(4)听诊S1减弱，A2减弱或消失;胸骨左缘2~3肋间及主动脉瓣区闻及与S2同时开始的高调、递减型舒张早期叹气样杂音，向主动脉瓣区及心尖部传导，坐位前倾及深呼气时明显;严重主动脉瓣关闭不全时，因主动脉反流致相对性二尖瓣狭窄，可在心尖部闻及舒张中晚期隆隆样杂音，称为Austin-Flint杂音。(5)周围血管征收缩压增高，舒张压减低，脉压差增大;随心脏搏动的点头征，颈动脉和桡动脉可触及水冲脉，可见毛细血管搏动征,股动脉可闻及枪击音及双期血管杂音(Duroziez征)。(三)诊断与鉴别诊断1.诊断根据病史、典型的心脏杂音及周围血管征，结合X线胸片与心脏超声检查，可做出诊断。2.鉴别诊断主要与继发于肺动脉高压与肺动脉扩张的相对性肺动脉瓣关闭不全相鉴别，相对性肺动脉瓣关闭不全于胸骨左缘第二肋间可闻及的舒张早期吹风样杂音(Graham-Steell杂音)，该杂音于吸气时明显，常伴有肺动脉高压体征,不伴有周围血管体征。超声心动图可资鉴别。(四)治疗与预防1.内科治疗主要为对症治疗，包括纠正心力衰竭、控制心律失常等。对于轻、中度主动脉瓣反流者，宜限制体力活动，定期随访;伴有心绞痛的患者可使用硝酸酯制剂;舒张压超过90mmHg者使用降压药，避免使用负性肌力药物。心力衰竭的治疗以应用洋地*制剂、利尿剂及血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂为主。2.外科治疗人工瓣膜置换术为治疗该病的主要方法。适应证:①有症状伴左心室功能不全者;②无症状伴左心室功能不全者;③有症状而左心室功能正常者，先试用内科治疗，若无改善不宜拖延手术时间。禁忌证:LVEF≤20%、LVEDD≥80mm或LVEDVI≥mL/m2。部分病例如创伤、感染性心内膜炎所致的瓣叶穿孔，可行瓣叶修复术;主动脉根部扩大如Marfan综合征患者宜行主动脉根部带瓣人工血管移植术。3.预防同二尖瓣狭窄。第三单元消化系统疾病◎要点二病因与发病机制慢性胃炎的病因目前还未完全阐明，一般认为主要与幽门螺杆菌感染、自身免疫、理化因素、十二指肠液反流等因素有关。1.幽门螺杆菌(Hp)感染Hp感染是慢性胃炎最主要的病因，Hp在慢性胃炎患者的检出率高达80%以上。Hp是一种革兰阴性菌，能长期稳定地定居于胃窦部，在黏膜小凹及表面黏液层中繁殖，并分解尿素产生氨，分泌细胞*素,造成黏膜上皮细胞的变性坏死及黏膜的炎症反应。其抗原物质还能引起宿主对于黏膜的自身免疫反应。2.自身免疫反应慢性胃炎与自身免疫具有密切关系。自身抗体与壁细胞结合后，破坏壁细胞使壁细胞数目减少，最终造成胃酸分泌缺乏，维生素B，吸收不良，导致恶性贫血。3.十二指肠液反流幽门括约肌松弛或胃肠吻合手术后十二指肠液易发生反流，其中的胆汁和胰酶可以造成胃黏膜的损伤，产生炎症。4.理化及其他因素慢性胃炎的发病与遗传、年龄、吸烟、饮酒及饮食习惯等因素有关，饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜、水果与胃黏膜萎缩、肠化生以及胃癌的发生密切相关。◎要点三病理病理变化主要发生于黏膜层，从浅表逐渐向深部扩展至腺区，随病程发展表现为黏膜炎症、萎缩、上皮化生等基本的病理过程。慢性炎症持续存在，胃黏膜产生不完全再生，胃腺逐渐转变成肠腺样，含杯状细胞，称为肠化生。细胞在增生过程中出现过度增生和分化缺失，增生的上皮细胞排列拥挤，有分层现象，有丝分裂相增多，腺体结构紊乱，称为异型增生(不典型增生)，是胃癌的癌前病变，轻者可逆转为正常状态，重者应与高分化腺癌严格鉴别。幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎，炎症弥漫性分布，但以胃窦为重;多病灶萎缩性胃炎，萎缩和肠化生呈多灶性分布，起始于胃小弯侧，逐渐波及胃窦，继而波及胃体，灶性病变亦逐渐融合。在自身免疫性胃炎，萎缩和肠化生主要局限在胃体。◎要点四临床表现慢性胃炎根据胃镜下改变，分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎。大多数慢性胃炎起病隐匿，临床表现不明显，症状多为一些消化系统疾病的非特异性表现。1.症状常出现上腹痛、饱胀不适，以进餐后明显，可伴嗳气、反酸、恶心等，少数患者伴有上消化道出血。慢性胃体炎可有纳差、体重减轻及贫血等表现，发生恶性贫血的患者，可有舌炎、四肢感觉异常等表现。2.体征慢性胃炎除了上腹部可有轻压痛外，一般无明显阳性体征。◎要点五实验室检查及其他检查1.Hp检测有助于慢性胃炎的分类诊断和选择治疗措施。13碳或14碳-尿素呼气试验具有较高的特异性和敏感性，可用于筛选及治疗后复查。2.胃镜检查是诊断慢性胃炎最可靠的方法，镜下黏膜活检有助于病变的病理分型和鉴别诊断。内镜诊断分为非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎伴糜烂、萎缩性胃炎。(1)非萎缩性胃炎黏膜红斑，粗糙不平，有出血点或出血斑。(2)萎缩性胃炎黏膜苍白或灰白色，呈颗粒状，可透见黏膜下血管,皱襞细小。3.血清学检查(1)自身抗体90%的慢性萎缩性胃体炎抗壁细胞抗体阳性，约75%患者抗内因子抗体阳性。(2)血清胃泌素水平有助于判断萎缩是否存在及其分布与程度。慢性萎缩性胃体炎血清胃泌素水平可升高，伴发恶性贫血时，可升高数倍至数十倍，维生素B12水平下降。萎缩性胃窦炎常表现胃泌素水平降低。4.血维生素B12水平测定正常人为~ng/L，明显降低有助于自身免疫性胃炎的诊断。◎要点六诊断与鉴别诊断(一)诊断慢性胃炎无特异性临床表现，确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。Hp检测及免疫学检查有助于病因学分析及诊断。怀疑自身免疫性胃炎应检测相关自身抗体。(二)鉴别诊断慢性胃炎应与消化性溃疡、胃癌、功能性胃肠病、慢性胆囊炎等鉴别，胃镜和胆囊B超等检查，有助于鉴别。◎要点七病情评估慢性胃炎起病隐匿，一般不出现严重的临床表现，病情评估的关键在于评估患者进展为胃癌的风险。慢性胃炎在疾病进展过程中出现一些胃癌前情况，包括胃癌前状态及癌前病变，前者包括慢性萎缩性胃炎、胃息肉等，后者主要指异型增生。异型增生是胃癌的癌前病变，重者应与高分化腺癌严格鉴别。◎要点八治疗与预防(一)治疗1.一般措施尽量避免进食刺激胃黏膜的食物，如酒、浓茶、咖啡等，多食水果、蔬菜,饮食规律，保持心情舒畅，戒烟。2.病因治疗(1)根除Hp治疗Hp相关性胃炎，Hp检测阳性者，尤其是活动性者，应给予根除Hp治疗。以质子泵抑制剂或胶体铋剂为主，配合两种或三种抗菌药物如阿莫西林、替硝唑、克拉霉素等，10~14天为一个疗程。目前主要使用1种PPI+2种抗生素+1种铋剂的用药方案。(2)十二指肠-胃反流的治疗应用胃黏膜保护药、促胃动力药等。3.对症治疗腹胀、恶心、呕吐、腹痛明显者，可应用胃肠动力药如莫沙必利等;伴发恶性贫血者长期应予维生素B12治疗;补充多种维生素及微量元素，对逆转黏膜肠化生及不典型增生有一定效果。4.胃癌前状态的治疗首先应进行根除Hp的治疗，出现恶性贫血的患者应注意长期补充维生素B12，发现有重度异型增生时，宜内镜下或手术治疗。(二)预防目前认为慢性胃炎的病因仍以Hp感染为常见，少部分慢性非萎缩性胃炎可发展为慢性多灶萎缩性胃炎，极少数慢性多灶萎缩性胃炎经长期演变可发展为胃癌。Hp感染引起的胃炎约15%~20%会进展为消化性溃疡。感染幽门螺杆菌后少有自发清除，因此慢性胃炎的预防，应以筛查Hp感染并及时根除为主，Hp感染有复发倾向，治疗后应进行年度随访。日常生活中应注意餐具的消*，提倡分餐饮食。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇