今天我们学习心脑血管疾病，我们主要讲两大类疾病，一大类是叫冠心病，另一大类叫原发性高血压。
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???这是我们这个循环系统，大家知道我们身体它要不停的和外界进行物质交换和能量交换，这个人才能生存，才能活下来。重要的载体就是食物，里面含有人体所需要的各种各样的维持生命的营养物质。
???这个营养物质经过消化系统的消化吸收以后，都进入到我们的循环系统，通过循环系统向全身供应。循环系统它是一个封闭循环，它是没有开口的。一旦有了开口的话，就是失血。既然是个封闭循环，它就离开这个心脏的血液和回到心脏的血液，那么离开心脏的血液呢，我们把它叫成动脉血。
???所以一般含氧量比较高，我们用红色血管来表达，回到心脏的血液都是各个组织细胞利用完的，我们讲的这个代谢过的这个血液，所以含氧量比较低，颜色的比较暗淡，所以在示意图上用蓝色血管表达。
???这就是大家在人体的示意图上，为什么看到两类不同的颜色的血管的原因，而且大家从这个示意图上可以看到这个血管都是半形的。循环系统的血管只有一个功能，就是个运输的功能，它要包括我们运输携带的氧气和养料，营养物质它要卸载下来呀，卸载给我们身体的组织细胞。
???它是在毛细血管这个地方卸载的，所以毛细血管网这个地方才是真正的叫功能血管，也就是说所有的生理活动，物质的交换都是在毛细血管网进行的。在动脉和静脉只有运输，没有物质交换。
???这个大家一定要搞清楚。在解剖学上，我们在毛细血管基本上我们看不到，而且现代医学，比如说大家熟悉的像B超，CT也探测不到毛细血管，但是毛细管极其重要，这是人体的三套不同的血管。
???从这个结构上来看，动脉血管管壁比较厚，那么内膜光滑。所以血流速度就比较快，所以压力就比较大，那么回收来的静脉血管就管壁薄，相对来讲弹性比较差，血流速度相对来讲比较缓慢。
???在动静脉上还有一个结构上的差异，就是静脉有一个瓣膜。动脉里面是没有半膜的，我们身体里面有很多这样的半状的结构。那么这个半状结构只有一个功能，就是单向运动的功能，保证我们血液只能往一个方向流动。而不能逆流。
????下面来重点讲一下我们心脏的内部的结构。大家先看这个大的黑的宽边儿，这个心脏本身的轮廓。他这个斜的长的在身体里面。这要偏我们身体的左侧部分，我们再看这个斜边儿，从左上角到右下角，是这样。
???这个就把心脏内部又分成左右两部分了中间这一大堆结构呢，就是瓣膜要把心脏内部分成上下两部分。所以我们心脏内部实际上分成四个部分。凡是上面的部分都叫心房，下面的部分都叫心室，所以左上角就叫左心房。右上角就叫右心房，左下角就叫左心室右下角，这叫右心室。
那么心脏是怎么工作的呢？它首先是左心室收缩，就把左心室里面的血液挤压到主动脉去了，这段血管叫主动脉。各级分支越来越细越来越细，细到毛细血管网的时候，物质交换和气体交换之后呢，心脏以上的部位，比如说我们这个胸腔以上的头颈部的，通过上腔静脉回收，那么心脏以下的部位，下肢的腹腔的，通过下腔静脉回收。
???最后都汇总到右心房。汇总到右心房之后呢，这个血液再汇总到右心室，右心室再收缩再做工，就把血液再挤压到肺动脉去，到肺部进行气体交换，进行气体交换之后，含氧量低的这个静脉血就变成了含氧量高的这个动脉血，就再回到左心房，左心房的血液再回到左心室。那左心室再收缩，再往外蹦。
???通过这样的一个连续的一个做工，我们完成了一个所谓的心动周期。这样一个心动周期大概多长时间呢？健康的成年人绝大部分都是0.8秒左右。那么如果一个心动周期是0.8秒的话，大家都可以算出来一个人的心率是多少。所谓的心率就是一分钟，他应该跳多少次。
???如果一个人心率跳到多的话，这叫心动过速。一个人心率如果只跳30多次，四十来次。就叫心动过缓，所以这个心率也是个很重要的一个生理指标。心脏的4个内部结构，按顺序工作一遍。
????他有个什么特点呢？也是血液只能单向流动，当左心室泵血的时候，这个血液只能进入到主动脉，而不能再回到左心房。左心房和左心室之间还是开放的。相当于左心室往外蹦血，是不是有两个出口？
????理论上讲随机就有一半血液进入主动脉，一半血液重新再回到左心房的话。主动脉供血就减少了一半，有全身就减少了一半供血。全身减少一半供血，等于是大家都吃了半饱，都缺氧，缺养料不够，就会向大脑报告，大脑作为总的指挥。
????器官就会命令我们的心脏你一定有代偿性的心跳加快，因为你每一次只能供应一半，所以你供应两次是不是才够用？所以这个心率自然就会增加。
????大家试想一下，当一个人如果长期心率很快的话。这个心脏就类似一个发动机一样。如果他不停的工作的话，这个心脏的使用寿命呢一定会降低。理论上讲的话，你的寿命就会大幅度的缩减。
???我刚才讲了，在我们身体里面有个结构，保证这个血液单向运动就是这个瓣膜。所以左心房和左心室之间为了保证血液可以单向运动，会有一个机构来管制着它，控制的这个机构就叫二尖瓣。所以如果左心室泵血的时候，这个二尖瓣没有完全关闭，就叫二尖瓣关闭不全。
????在临床上是不是有这种症状啊？如果左心房的血液往左心室流的时候，这个门没有完全打开的话。只留一部分血进入左心室，即使下一步左心室收缩的时候，这个二尖瓣完全关闭上了，由于在上一轮回来的血比较少，是不是仍然全身供血不足。
????这个后果也很严重，如果出现这种情况的话，就叫二尖瓣狭窄。所以二尖瓣狭窄或者二尖瓣关闭不全，都是比较严重的疾病。当然你轻度的话对身体可能影响不是特别大，那么右心房和右心室之间是一模一样的道理。
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????我们看左右，我们发现含氧量高的血全都是在心脏的左侧。所以就用红色箭头表达，而含氧量低的静脉血全部在心脏的右侧，所以左右也不能什么混在一起，对吧？对，这个中间有一个隔断。
???如果一个人心脏这个地方出现了缺损。就会出现什么情况呢？就是含氧量高的动脉血和含氧量低的静脉血就会混在一起。混在一起的话，大家知道如果左心室往外蹦血的话，里面含氧量是不是低了一半，差不多低了一半，那么全身也缺氧，也缺氧的话，心脏也会代偿性的增加供氧就是一次供一半，那么两次就够了，所以心率也会加快。
????理论上讲，就会提高一倍，这个风险也很大。所以这个中间这个隔断。也必须的是完整的，完好的。在什么情况下的隔断容易受损呢？一般是孕妇怀孕期间。
???如果被病*感染或者极度营养不良，所以新生儿这地方最容易缺损啊，成年人缺损很少了，一般都是先天性的，这叫先天性的心脏病就这个道理。像这些疾病都可以用手术来修补。
???这个心脏本身是一个动力器官，循环系统刚才讲了，它要全身往复的循环，那么心脏的工作量是非常非常大的。我们其他组织器官可以休息，心脏是不能休息的，比如说我们的肌肉可以放松，我们大脑通过睡眠可以放松，但是我们的心脏在任何状态下都要运动。所以它就类似一个发电机一样啊，所以心脏本身必须得先保证吃饱饭。
????给心脏本身供血的就是两个冠状动脉，大家看这个冠状动脉的分支的特点是什么呢？从主动脉根部分支，冠状动脉的各级分支从冠状动脉的分支。几乎全部都是直角分支。这种结构上的特点。
???就说明冠状动脉本身是很容易受损的，这个地方是压力最大的一段血管。我们把它比喻成一个高速公路的话，这一段是最高级别的高等级高速公路，要下高速的话，而且是直角分子的话，我们一定要采取一个很急的一个刹车机制。
???但是血液这样流动的话，会不会踩刹车呢？他是没法踩刹车的，所以血液只能这样，就直角分支就甩出来了。高速高压的血流就会撞击这个血管的内膜。
???内膜受损以后，那么这个内膜就不再光滑了。血液里面其中有一个成分就是血小板，所以血小板遇到粗糙面之后开始出现什么呢？出现凝集，就形成血栓。它就变成我们血液流动的障碍物了。好在我们身体它刚好有一个溶栓机制。
???所以血管内部形成血栓之后，我们立马启动了我们身体的溶栓机制，就把它清理掉了。所以它维持一个这样的一个平衡。如果形成血栓的速度大于溶栓的速度的话，这个血栓就会逐渐变大逐渐变大。
???那么这个管腔就会逐渐狭窄逐渐狭窄。就供血就会减少，所以脂肪就会在血栓上挂上，那形成血栓和血脂混合物之后，在上面则会形成新的更多的血栓，再挂更多的血脂。
???这个事情不停的发展，不停的演变，最早生成血栓的那一团细胞，就被血栓血脂的混合物包裹在最里面了，它不能接触血液，就不能和血液进行气体交换，也不能进行养料交换。这部分细胞就会死掉，最后变成一个钙化的东西。
???那个硬的斑块，这时候我们医学上把它描述成动脉粥样硬化斑块。所以大家听到的动脉粥样硬化就是这样形成的。这是动脉的本质决定的，因为它里面的压力就是大，血流速度就是快，所以内膜本来就容易受损。
???那么今天重点讲的冠状动脉，冠状动脉加上它结构上的特点。就他长这个先天长这个模样，分支都是接近直角分支，所以更容易出现这种问题啊，所以冠状动脉粥样硬化呢最常见。
????什么原因可以损伤血管的内皮呢？血液里面的成分本来应该是稳定的，比如说这个人高血糖，会损伤内皮，高血压会损伤内皮，高血脂会损伤内皮。
???如果你血液里面流动都是药物。也会损伤内皮。就是你常年吃药，很多人不知道这个早期的粥样硬化是什么形态哈。因为当年我们刚好做过这个动脉粥样硬化的模型。用兔子做的。
????我想讲一下，最早形成这个粥样硬化的斑块都是像小米粥一样。我们怎么做这个模型的呢？给兔子喂高脂饮食，我们的高脂饮食我们主要的两种东西，一个是熬的那个猪油。一个就是这个鸡蛋*啊，一煮煮几十个，上百个鸡蛋，蛋清我们几个研究生都吃掉了，然后蛋*就打碎拌到这个兔子的饲料里面。
????分两种，一种是健康饮食，一种是高脂饮食。那么几个月之后呢把兔子麻醉掉，解剖它的这个动脉管壁。就里面就有大量的像小米粒那样，像鸡皮疙瘩那样的东西啊，那才几个月的模型啊。
???大家想如果这样高脂饮食让他几年吃下去呢？他就有可能这些东西都会连成一片，那么这些斑块就附着在损伤的内皮上，管腔就逐渐变窄了。
????这个大家好理解，然后呢，还在一些情况下发生冠状动脉的痉挛，痉挛的话，收缩管腔就更狭窄了。或者在这个基础上形成了血栓。就会造成局部的心肌缺血或心肌坏死，这个大家很容易理解管腔狭窄，因为冠状动脉包括冠状动脉的各级分支，都是给心脏本身供血的嘛。
????他们由于各种原因变狭窄之后，一定是心肌供血不足，那心肌供血不足就很难受。就有一个信号报告给我们大脑啊，男生就疼痛嘛，这个叫心绞痛。所以大家知道了，心绞痛完全是个症状，病是冠状动脉粥样硬化。
????一说冠心病就知道它背后的病是什么呢？是给心脏本身供血的冠状动脉，包括冠状动脉的分支形成了动脉粥样硬化这样的板块，是管腔狭窄了，这是他的演变的过程。
???这是这个健康的血管，管腔宽大，内膜光滑，血流顺畅啊，经过这样的逐渐逐渐的演变过程，管腔变狭窄，给心肌供血减少，那么就一个临床症状叫心绞痛。
???好，我们把它放到给心脏本身供血的冠状动脉上。啊，假如说是这个部位形成了冠状动脉粥样硬化的斑块，那么管腔就会狭窄狭窄。那么血液供应是从上到下供应的，所以被这根血管支配的心肌呢。就会吃不饱饭，就难受，就叫心绞痛。
????大家试想一下，这是供血不足，如果这一段完全堵死了呢？对了，他就不是吃不饱饭了，是完全没饭吃，就是叫心肌梗死。那如果是不是这种血管，如果是很粗的血管，再往上游很大的一根血管堵死了这一大片心肌都没饭吃了。这叫大面积心肌梗死。
????当这个人发生大面积心肌梗死的时候。心脏就不再工作了，不再跳动了，那这个人就不能活了。所以大家一定要记住，我们心脏就像发电机一样。我们之所以还能在这工作，是因为都有电嘛，如果发电机停止工作，所有的电器依赖电工作的电器全部停止工作。
????像这样的话，心脏病发作他会是突然死于心脏病吗？一定不是。一定是逐渐逐渐演变这样的过程。然后突然有一天触发了心肌的血管的完全痉挛，痉挛的话完全堵死。把心肌梗死来不及抢救就死亡了，所以这个病我们一定要把重点放在预防上。
????好，下面我们来看一下一个人如果确诊冠心病以后，医院是怎么治疗这个冠心病的，确诊冠心病基本上是冠状动脉已经堵了差不多至少70%以上了，这时候才会有临床症状啊，因为它的弹性很大啊，所以它我们讲的代偿功能是比较强大的。
???堵的如果比较少的话，堵到10%，20%，30%，这个患者一般没有任何感觉，不会触发心绞痛的。这时候有心绞痛，基本上都是堵了70%以上。我们来看这个医生给的治疗措施有哪些呢？基本上就这么三大类策略，一类叫药物治疗，一类是支架，一类就是这个外科这个大小手术。
???我们分别来讲一下，首先看一下药治疗。有哪些呢？到目前为止哈。治疗冠心病的药物有这么四大类。不是四种哈，第一大类叫防酸药物，最典型的代表药物就是阿司匹林。原理是什么呢？是防酸。
???假如吃这个药是有用的理论值，身体里面不再会形成新的血栓了，对吧？这个冠心病本身会不会发生变化呢？不会发生任何变化。为什么呢？因为已经形成的血栓，血脂的混合物才是疾病。而阿司匹林不让形成新的血栓。已经形成血栓，它拿它一点办法都没有，因为它不是溶栓的药物，它顶多不让它再增加，再严重，仅此而已。
????所以防栓药物是不可能治愈冠心病的。第二大类药物叫硝酸酯类药物。比如说硝酸甘油，这类药物的作用原理是什么原理呢？我们心肌缺氧是因为它供应减少了。按理讲的话增加供应是不是就可以了？把这个管腔的狭窄把它重新疏通就可以了。就这么简单。
???但是现代医学它做不到这一步，它就发现冠状动脉是有弹性的。我如果利用它的弹性，我扩张一下。管腔是不是也可以变宽的，这个血流也会得到恢复。这个科学家就想了一个招啊，我暂时没法把这个障碍物，脂肪斑块清除掉，当然因为它有弹性，我可以利用它的弹性撑起来。
????这样的话血液供应就得到了恢复，所以心绞痛自然就消失了。大家知道血管的所有的收缩和舒张，它是节律性的呀。这弹性拉开之后，是不是还要再回缩啊？它再回缩之后管腔是不是又狭窄了，又供血不足了。
????所以这个药是干什么用的呢？这个药是抢救用药，它不是治疗用药。吃了这个药之后，那个斑块没有发生任何变化，所以一般这个医生建议这个冠心病病史的患者要随身携带，实在不行的话，立即抢救用药。
????他对氧气的需求就会降低，他饭量自然就少了嘛。刚好这个冠状动脉给他供血也供不了那么多，所以就会达成一个新的平衡。这样就不难受了，心绞痛就消失了。当然这个平衡大家记住它是一个低水平的病态的平衡。
????所以它不是一个健康的平衡。所以这个完全是一个对症治疗药物，是降低心脏的收缩力量的。这是这个第三大类药物，第四大类药物叫调脂治疗。调脂治疗大家听起来是有点靠谱了。
???下面我们来看一下调脂治疗里面最典型的代表他汀类的药物。几乎所有的高血脂患者、冠心病患者、医生都会开这个药。
????我们看这个药调治治疗它的作用原理是什么？这个方框这个药作用在哪儿呢？作用在这个部位，大家看这个三角形的黑边三角形的。它是我们身体的肝脏。首先我们来看一下肝脏内部有一个胆固醇这个东西大家看到了。
???肝脏内部的胆固醇从哪儿来的呢？逆着这个箭头向上走，我们看肝脏内部一个乙酸辅酶A，通过乙酸辅酶一步一步一步一步合成了胆固醇。这个叫胆固醇的内源性合成。再来看肝脏外边儿有一个LDL，这个叫低密度脂蛋白胆固醇。
????然后也向肝脏内部供应胆固醇。也就是说，肝脏内部的胆固醇有两个来源。一个用乙酸辅酶肝脏内部，这叫内源性合成，还有一个叫外源供应的，他汀类的药物在肝脏内部是阻断了乙酸辅酶A内源性合成胆固醇。因为他把这部反应给阻断了，就逼着这个外源的胆固醇多运送点，而这个外源就是血液。
???所以血液必须得多供点才够身体利用。血液供应的越多，血液自身的储备是不是就会下降？所以血液中的LDL就会下降，也就是血液中的胆固醇就下降，这是他的降脂治疗的原理，听起来是不是非常美。
????当吃了这个他汀的药物可以降血脂之后，他降的是斑块里面的脂肪还是血液里面流动的脂肪。降低了血液中流动的脂肪，那个斑块没有发生任何变化。
????大家可以先用逻辑判断一下。动脉粥样硬化的斑块是一个物理障碍物。大家试想一下，我们要把这个物理障碍物清除的话，怎么才能清除呢？只有一种办法现场施工。但是这类药在哪工作的呢？是在肝脏工作的。所以你一个人只要会逻辑思维，你就知道这类药想治疗冠心病。门儿都没有。
???换句话说，我们前面讲的治疗冠心病的四大类药物，没有一个具有治疗价值。如果吃这类药有用的话，它只有一个作用。就不让那个动脉粥样硬化的斑块在变大，这药的作用原理在这放着呢，那怎么才能降到血脂呢？
???只有一种方法阻断胆汁酸的肝肠循环，把它阻断掉，怎么阻断它，不让它重吸收，不让它重吸收的话，在肠道里面只有一个出路，变成大便排出体外。什么东西可以阻断它的肝肠循环呢？只有一种东西，纤维素。
???如果一个人纤维素足够多的话。这个脂肪来一部分带走一部分，来一部分带走一部分，就变成大便排出体外了，就会真正的降血脂。如果一个人只是吃这个药，你不改善饮食方式。你不摄入更多的纤维素的话是没有用的啊，所以纤维素对我们人来讲是非常非常重要的。
????这是它的作用原理作用原理，这是没有这个纤维素的话，肝肠循环重吸收了。右边这个，有了胆汁酸螯合剂，有了纤维素之后，是不是阻断它的肝脏循环？变成不溶性的混合物，是不是变成粪便排出体外，所以你看吃粗粮重要不重要？既安全又省钱，还可以降血脂。
????所以大家要补充纤维素。调度治疗其他药物像烟酸、抗氧化剂和必需脂肪酸这些东西都是营养素啊，医院也不销售，也不给相关的患者推荐。患者也不重视生活方式的改善，所以这个吃药一点用都没有。
????所以不行的话，那就做支架，好，我们来看支架怎么做的呢？就是介入治疗，不是外科手术，也就是说不用开胸，因为我们的心脏在胸腔里面被这个胸骨和肋骨是不是保护着的啊，你要开胸才能做手术，所以他这个不用开胸啊，不是外科手术，而是一种心脏导管技术。
????具体来讲，介入治疗就是通过大腿根部的股动脉或者手腕上的桡动脉呢。通过血管穿刺，把心脏支架或者其他器械放到冠状动脉里面，这样来达到解除冠状动脉狭窄的目的。利用物理的方法把它硬撑起来。
????怎么做呢？就这样做的。通过股动脉的地方找到主动脉，就能找到冠状动脉的两个开口。找到冠状动脉两个开口，就能找到冠状动脉的个体分支，所以逆着动脉找上去的很简单啊，逻辑上。
???最早就是一个简单的球囊扩张手术。把管子插在这，管子前面的一个球囊在体外加压，加压，很大的压力，好几个大气压的压力。加压之后呢，最后把球囊再抽出来。
???在压力的作用下，这两个板块就被强力压扁了，压扁了贴在血管壁上，管腔是不是变宽了？这个是物理扩张，并没有彻底解决问题，因为两个斑块还在，这个粗糙面还在。所以很快就会再狭窄啊，一般的半年就再狭窄了。所以他这个应急的方案。
????那么涂了药物之后呢。就会延长这个支架的寿命。因为药物的半衰期在那放着呢，早晚有一天是完全无效，就会再狭窄啊，所以一般再狭窄呢在6年左右就会再狭窄了。
???也就是说一个人如果做支架的话，它的远期效果并不好啊，一般六年以上再狭窄的风险就大幅的增加。当再狭窄的时候，还能不能再放支架，就放不了支架了，而且支架也取不出来了啊，这时候可能只能做搭桥了，所以一个人要做支架的时候呢。你必须对你的一个年龄参数进行一下评估，因为它使用寿命只有几年吧。
????如果你迷信这个技术的话，四五十岁就做了个支架。那人的寿命就七八十呢，那6年以后呢，你还很年轻啊。那就很麻烦呢，你说我已经七八十了啊，做个支架还能用个用个6，7年，反正人的自然寿命也差不多了，对吧？你还能接受。
????如果很年轻，你迷信这个支架手术的话。将来再狭窄的时候就没有人管他啊，也取不出来，也没法再扩张。这是支架。支架他没有解决这两个斑块的问题。
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???那么怎么解决这两个斑块的问题呢？科学家又想招了，说这个插管插到这之后啊。管子头上装了一个旋转刀片儿啊，但是在体外加压可以旋转的，就模拟的是男士的电动刮胡刀的原理。削这个斑块。当然这个里面有个槽啊。里面有个槽呢，就挖这个斑块呢，就接到槽里面去了。把它带出体外。
???设计是这样设计的，但是大家不要忘掉，理论设计和设计操作是有差异的。这些斑块儿碎屑会脱落下来。当斑块脱落下来之后呢，随着血液的就流走了，流到全身各处，那么遇到哪根血管比较狭窄的话，就造成急性的栓塞。
???这个死亡率是1%，我们会经常见到医学的统计数据哈，就百分数我在这强调一下，这个百分数是一个大数据统计的概率。具体到某一个人是没有百分数那一说的。具体到某一个患者，要么百分之百，要么是0%，要么零，要么百分之百，要么你就赶上了，要么你啥事都没有。
????他的百分数是什么概念？做个人一定会死一个人，是谁不知道，所以很多人就会问我啊，石博士这个大概有多大的概率，多大的可能性。我说具体的某一个人，您这个本人来讲就没法讲。
???这就是为什么医生做手术都要签字的原因。这个死亡率很低很低。但是医生不能保证在你身上也没事，对吧？具体到某个个人的时候啊，要么是零，要么百分之百。所以这个技术还需要改进，怎么改进呢？
???这个是这样插管子啊，头上是一个钻石的钻头啊，高速旋转打磨它，它的碎屑就小到连毛细血管都不堵，被我们身体处理掉了。所以这个就安全了，这是现代医学解决这个管腔狭窄的问题啊，用了那么多技术。
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