这是我们这个循环系统,大家知道我们身体它要不停的和外界进行物质交换和能量交换,这个人才能生存,才能活下来。重要的载体就是食物,里面含有人体所需要的各种各样的维持生命的营养物质。
这个营养物质经过消化系统的消化吸收以后,都进入到我们的循环系统,通过循环系统向全身供应。循环系统它是一个封闭循环,它是没有开口的。一旦有了开口的话,就是失血。既然是个封闭循环,它就离开这个心脏的血液和回到心脏的血液,那么离开心脏的血液呢,我们把它叫成动脉血。
所以一般含氧量比较高,我们用红色血管来表达,回到心脏的血液都是各个组织细胞利用完的,我们讲的这个代谢过的这个血液,所以含氧量比较低,颜色的比较暗淡,所以在示意图上用蓝色血管表达。
这就是大家在人体的示意图上,为什么看到两类不同的颜色的血管的原因,而且大家从这个示意图上可以看到这个血管都是半形的。循环系统的血管只有一个功能,就是个运输的功能,它要包括我们运输携带的氧气和养料,营养物质它要卸载下来呀,卸载给我们身体的组织细胞。
它是在毛细血管这个地方卸载的,所以毛细血管网这个地方才是真正的叫功能血管,也就是说所有的生理活动,物质的交换都是在毛细血管网进行的。在动脉和静脉只有运输,没有物质交换。
这个大家一定要搞清楚。在解剖学上,我们在毛细血管基本上我们看不到,而且现代医学,比如说大家熟悉的像B超,CT也探测不到毛细血管,但是毛细管极其重要,这是人体的三套不同的血管。
从这个结构上来看,动脉血管管壁比较厚,那么内膜光滑。所以血流速度就比较快,所以压力就比较大,那么回收来的静脉血管就管壁薄,相对来讲弹性比较差,血流速度相对来讲比较缓慢。
在动静脉上还有一个结构上的差异,就是静脉有一个瓣膜。动脉里面是没有半膜的,我们身体里面有很多这样的半状的结构。那么这个半状结构只有一个功能,就是单向运动的功能,保证我们血液只能往一个方向流动。而不能逆流。
下面来重点讲一下我们心脏的内部的结构。大家先看这个大的黑的宽边儿,这个心脏本身的轮廓。他这个斜的长的在身体里面。这要偏我们身体的左侧部分,我们再看这个斜边儿,从左上角到右下角,是这样。
这个就把心脏内部又分成左右两部分了中间这一大堆结构呢,就是瓣膜要把心脏内部分成上下两部分。所以我们心脏内部实际上分成四个部分。凡是上面的部分都叫心房,下面的部分都叫心室,所以左上角就叫左心房。右上角就叫右心房,左下角就叫左心室右下角,这叫右心室。
那么心脏是怎么工作的呢?它首先是左心室收缩,就把左心室里面的血液挤压到主动脉去了,这段血管叫主动脉。各级分支越来越细越来越细,细到毛细血管网的时候,物质交换和气体交换之后呢,心脏以上的部位,比如说我们这个胸腔以上的头颈部的,通过上腔静脉回收,那么心脏以下的部位,下肢的腹腔的,通过下腔静脉回收。
最后都汇总到右心房。汇总到右心房之后呢,这个血液再汇总到右心室,右心室再收缩再做工,就把血液再挤压到肺动脉去,到肺部进行气体交换,进行气体交换之后,含氧量低的这个静脉血就变成了含氧量高的这个动脉血,就再回到左心房,左心房的血液再回到左心室。那左心室再收缩,再往外蹦。
通过这样的一个连续的一个做工,我们完成了一个所谓的心动周期。这样一个心动周期大概多长时间呢?健康的成年人绝大部分都是0.8秒左右。那么如果一个心动周期是0.8秒的话,大家都可以算出来一个人的心率是多少。所谓的心率就是一分钟,他应该跳多少次。
如果一个人心率跳到多的话,这叫心动过速。一个人心率如果只跳30多次,四十来次。就叫心动过缓,所以这个心率也是个很重要的一个生理指标。心脏的4个内部结构,按顺序工作一遍。
他有个什么特点呢?也是血液只能单向流动,当左心室泵血的时候,这个血液只能进入到主动脉,而不能再回到左心房。左心房和左心室之间还是开放的。相当于左心室往外蹦血,是不是有两个出口?
理论上讲随机就有一半血液进入主动脉,一半血液重新再回到左心房的话。主动脉供血就减少了一半,有全身就减少了一半供血。全身减少一半供血,等于是大家都吃了半饱,都缺氧,缺养料不够,就会向大脑报告,大脑作为总的指挥。
器官就会命令我们的心脏你一定有代偿性的心跳加快,因为你每一次只能供应一半,所以你供应两次是不是才够用?所以这个心率自然就会增加。
大家试想一下,当一个人如果长期心率很快的话。这个心脏就类似一个发动机一样。如果他不停的工作的话,这个心脏的使用寿命呢一定会降低。理论上讲的话,你的寿命就会大幅度的缩减。
我刚才讲了,在我们身体里面有个结构,保证这个血液单向运动就是这个瓣膜。所以左心房和左心室之间为了保证血液可以单向运动,会有一个机构来管制着它,控制的这个机构就叫二尖瓣。所以如果左心室泵血的时候,这个二尖瓣没有完全关闭,就叫二尖瓣关闭不全。
在临床上是不是有这种症状啊?如果左心房的血液往左心室流的时候,这个门没有完全打开的话。只留一部分血进入左心室,即使下一步左心室收缩的时候,这个二尖瓣完全关闭上了,由于在上一轮回来的血比较少,是不是仍然全身供血不足。
这个后果也很严重,如果出现这种情况的话,就叫二尖瓣狭窄。所以二尖瓣狭窄或者二尖瓣关闭不全,都是比较严重的疾病。当然你轻度的话对身体可能影响不是特别大,那么右心房和右心室之间是一模一样的道理。
我们看左右,我们发现含氧量高的血全都是在心脏的左侧。所以就用红色箭头表达,而含氧量低的静脉血全部在心脏的右侧,所以左右也不能什么混在一起,对吧?对,这个中间有一个隔断。
如果一个人心脏这个地方出现了缺损。就会出现什么情况呢?就是含氧量高的动脉血和含氧量低的静脉血就会混在一起。混在一起的话,大家知道如果左心室往外蹦血的话,里面含氧量是不是低了一半,差不多低了一半,那么全身也缺氧,也缺氧的话,心脏也会代偿性的增加供氧就是一次供一半,那么两次就够了,所以心率也会加快。
理论上讲,就会提高一倍,这个风险也很大。所以这个中间这个隔断。也必须的是完整的,完好的。在什么情况下的隔断容易受损呢?一般是孕妇怀孕期间。
如果被病*感染或者极度营养不良,所以新生儿这地方最容易缺损啊,成年人缺损很少了,一般都是先天性的,这叫先天性的心脏病就这个道理。像这些疾病都可以用手术来修补。
这个心脏本身是一个动力器官,循环系统刚才讲了,它要全身往复的循环,那么心脏的工作量是非常非常大的。我们其他组织器官可以休息,心脏是不能休息的,比如说我们的肌肉可以放松,我们大脑通过睡眠可以放松,但是我们的心脏在任何状态下都要运动。所以它就类似一个发电机一样啊,所以心脏本身必须得先保证吃饱饭。
给心脏本身供血的就是两个冠状动脉,大家看这个冠状动脉的分支的特点是什么呢?从主动脉根部分支,冠状动脉的各级分支从冠状动脉的分支。几乎全部都是直角分支。这种结构上的特点。
就说明冠状动脉本身是很容易受损的,这个地方是压力最大的一段血管。我们把它比喻成一个高速公路的话,这一段是最高级别的高等级高速公路,要下高速的话,而且是直角分子的话,我们一定要采取一个很急的一个刹车机制。
但是血液这样流动的话,会不会踩刹车呢?他是没法踩刹车的,所以血液只能这样,就直角分支就甩出来了。高速高压的血流就会撞击这个血管的内膜。
内膜受损以后,那么这个内膜就不再光滑了。血液里面其中有一个成分就是血小板,所以血小板遇到粗糙面之后开始出现什么呢?出现凝集,就形成血栓。它就变成我们血液流动的障碍物了。好在我们身体它刚好有一个溶栓机制。
所以血管内部形成血栓之后,我们立马启动了我们身体的溶栓机制,就把它清理掉了。所以它维持一个这样的一个平衡。如果形成血栓的速度大于溶栓的速度的话,这个血栓就会逐渐变大逐渐变大。
那么这个管腔就会逐渐狭窄逐渐狭窄。就供血就会减少,所以脂肪就会在血栓上挂上,那形成血栓和血脂混合物之后,在上面则会形成新的更多的血栓,再挂更多的血脂。
这个事情不停的发展,不停的演变,最早生成血栓的那一团细胞,就被血栓血脂的混合物包裹在最里面了,它不能接触血液,就不能和血液进行气体交换,也不能进行养料交换。这部分细胞就会死掉,最后变成一个钙化的东西。
那个硬的斑块,这时候我们医学上把它描述成动脉粥样硬化斑块。所以大家听到的动脉粥样硬化就是这样形成的。这是动脉的本质决定的,因为它里面的压力就是大,血流速度就是快,所以内膜本来就容易受损。
那么今天重点讲的冠状动脉,冠状动脉加上它结构上的特点。就他长这个先天长这个模样,分支都是接近直角分支,所以更容易出现这种问题啊,所以冠状动脉粥样硬化呢最常见。
什么原因可以损伤血管的内皮呢?血液里面的成分本来应该是稳定的,比如说这个人高血糖,会损伤内皮,高血压会损伤内皮,高血脂会损伤内皮。
如果你血液里面流动都是药物。也会损伤内皮。就是你常年吃药,很多人不知道这个早期的粥样硬化是什么形态哈。因为当年我们刚好做过这个动脉粥样硬化的模型。用兔子做的。
我想讲一下,最早形成这个粥样硬化的斑块都是像小米粥一样。我们怎么做这个模型的呢?给兔子喂高脂饮食,我们的高脂饮食我们主要的两种东西,一个是熬的那个猪油。一个就是这个鸡蛋*啊,一煮煮几十个,上百个鸡蛋,蛋清我们几个研究生都吃掉了,然后蛋*就打碎拌到这个兔子的饲料里面。
分两种,一种是健康饮食,一种是高脂饮食。那么几个月之后呢把兔子麻醉掉,解剖它的这个动脉管壁。就里面就有大量的像小米粒那样,像鸡皮疙瘩那样的东西啊,那才几个月的模型啊。
大家想如果这样高脂饮食让他几年吃下去呢?他就有可能这些东西都会连成一片,那么这些斑块就附着在损伤的内皮上,管腔就逐渐变窄了。
这个大家好理解,然后呢,还在一些情况下发生冠状动脉的痉挛,痉挛的话,收缩管腔就更狭窄了。或者在这个基础上形成了血栓。就会造成局部的心肌缺血或心肌坏死,这个大家很容易理解管腔狭窄,因为冠状动脉包括冠状动脉的各级分支,都是给心脏本身供血的嘛。
他们由于各种原因变狭窄之后,一定是心肌供血不足,那心肌供血不足就很难受。就有一个信号报告给我们大脑啊,男生就疼痛嘛,这个叫心绞痛。所以大家知道了,心绞痛完全是个症状,病是冠状动脉粥样硬化。
一说冠心病就知道它背后的病是什么呢?是给心脏本身供血的冠状动脉,包括冠状动脉的分支形成了动脉粥样硬化这样的板块,是管腔狭窄了,这是他的演变的过程。
这是这个健康的血管,管腔宽大,内膜光滑,血流顺畅啊,经过这样的逐渐逐渐的演变过程,管腔变狭窄,给心肌供血减少,那么就一个临床症状叫心绞痛。
好,我们把它放到给心脏本身供血的冠状动脉上。啊,假如说是这个部位形成了冠状动脉粥样硬化的斑块,那么管腔就会狭窄狭窄。那么血液供应是从上到下供应的,所以被这根血管支配的心肌呢。就会吃不饱饭,就难受,就叫心绞痛。
大家试想一下,这是供血不足,如果这一段完全堵死了呢?对了,他就不是吃不饱饭了,是完全没饭吃,就是叫心肌梗死。那如果是不是这种血管,如果是很粗的血管,再往上游很大的一根血管堵死了这一大片心肌都没饭吃了。这叫大面积心肌梗死。
当这个人发生大面积心肌梗死的时候。心脏就不再工作了,不再跳动了,那这个人就不能活了。所以大家一定要记住,我们心脏就像发电机一样。我们之所以还能在这工作,是因为都有电嘛,如果发电机停止工作,所有的电器依赖电工作的电器全部停止工作。
像这样的话,心脏病发作他会是突然死于心脏病吗?一定不是。一定是逐渐逐渐演变这样的过程。然后突然有一天触发了心肌的血管的完全痉挛,痉挛的话完全堵死。把心肌梗死来不及抢救就死亡了,所以这个病我们一定要把重点放在预防上。
好,下面我们来看一下一个人如果确诊冠心病以后,医院是怎么治疗这个冠心病的,确诊冠心病基本上是冠状动脉已经堵了差不多至少70%以上了,这时候才会有临床症状啊,因为它的弹性很大啊,所以它我们讲的代偿功能是比较强大的。
堵的如果比较少的话,堵到10%,20%,30%,这个患者一般没有任何感觉,不会触发心绞痛的。这时候有心绞痛,基本上都是堵了70%以上。我们来看这个医生给的治疗措施有哪些呢?基本上就这么三大类策略,一类叫药物治疗,一类是支架,一类就是这个外科这个大小手术。
我们分别来讲一下,首先看一下药治疗。有哪些呢?到目前为止哈。治疗冠心病的药物有这么四大类。不是四种哈,第一大类叫防酸药物,最典型的代表药物就是阿司匹林。原理是什么呢?是防酸。
假如吃这个药是有用的理论值,身体里面不再会形成新的血栓了,对吧?这个冠心病本身会不会发生变化呢?不会发生任何变化。为什么呢?因为已经形成的血栓,血脂的混合物才是疾病。而阿司匹林不让形成新的血栓。已经形成血栓,它拿它一点办法都没有,因为它不是溶栓的药物,它顶多不让它再增加,再严重,仅此而已。
所以防栓药物是不可能治愈冠心病的。第二大类药物叫硝酸酯类药物。比如说硝酸甘油,这类药物的作用原理是什么原理呢?我们心肌缺氧是因为它供应减少了。按理讲的话增加供应是不是就可以了?把这个管腔的狭窄把它重新疏通就可以了。就这么简单。
但是现代医学它做不到这一步,它就发现冠状动脉是有弹性的。我如果利用它的弹性,我扩张一下。管腔是不是也可以变宽的,这个血流也会得到恢复。这个科学家就想了一个招啊,我暂时没法把这个障碍物,脂肪斑块清除掉,当然因为它有弹性,我可以利用它的弹性撑起来。
这样的话血液供应就得到了恢复,所以心绞痛自然就消失了。大家知道血管的所有的收缩和舒张,它是节律性的呀。这弹性拉开之后,是不是还要再回缩啊?它再回缩之后管腔是不是又狭窄了,又供血不足了。
所以这个药是干什么用的呢?这个药是抢救用药,它不是治疗用药。吃了这个药之后,那个斑块没有发生任何变化,所以一般这个医生建议这个冠心病病史的患者要随身携带,实在不行的话,立即抢救用药。
他对氧气的需求就会降低,他饭量自然就少了嘛。刚好这个冠状动脉给他供血也供不了那么多,所以就会达成一个新的平衡。这样就不难受了,心绞痛就消失了。当然这个平衡大家记住它是一个低水平的病态的平衡。
所以它不是一个健康的平衡。所以这个完全是一个对症治疗药物,是降低心脏的收缩力量的。这是这个第三大类药物,第四大类药物叫调脂治疗。调脂治疗大家听起来是有点靠谱了。
下面我们来看一下调脂治疗里面最典型的代表他汀类的药物。几乎所有的高血脂患者、冠心病患者、医生都会开这个药。
我们看这个药调治治疗它的作用原理是什么?这个方框这个药作用在哪儿呢?作用在这个部位,大家看这个三角形的黑边三角形的。它是我们身体的肝脏。首先我们来看一下肝脏内部有一个胆固醇这个东西大家看到了。
肝脏内部的胆固醇从哪儿来的呢?逆着这个箭头向上走,我们看肝脏内部一个乙酸辅酶A,通过乙酸辅酶一步一步合成了胆固醇。这个叫胆固醇的内源性合成。再来看肝脏外边儿有一个LDL,这个叫低密度脂蛋白胆固醇。
然后也向肝脏内部供应胆固醇。也就是说,肝脏内部的胆固醇有两个来源。一个用乙酸辅酶肝脏内部,这叫内源性合成,还有一个叫外源供应的,他汀类的药物在肝脏内部是阻断了乙酸辅酶A内源性合成胆固醇。因为他把这部反应给阻断了,就逼着这个外源的胆固醇多运送点,而这个外源就是血液。
所以血液必须得多供点才够身体利用。血液供应的越多,血液自身的储备是不是就会下降?所以血液中的LDL就会下降,也就是血液中的胆固醇就下降,这是他的降脂治疗的原理,听起来是不是非常美。
当吃了这个他汀的药物可以降血脂之后,他降的是斑块里面的脂肪还是血液里面流动的脂肪。降低了血液中流动的脂肪,那个斑块没有发生任何变化。
大家可以先用逻辑判断一下。动脉粥样硬化的斑块是一个物理障碍物。大家试想一下,我们要把这个物理障碍物清除的话,怎么才能清除呢?只有一种办法现场施工。但是这类药在哪工作的呢?是在肝脏工作的。所以你一个人只要会逻辑思维,你就知道这类药想治疗冠心病。门儿都没有。
换句话说,我们前面讲的治疗冠心病的四大类药物,没有一个具有治疗价值。如果吃这类药有用的话,它只有一个作用。就不让那个动脉粥样硬化的斑块在变大,这药的作用原理在这放着呢,那怎么才能降到血脂呢?
只有一种方法阻断胆汁酸的肝肠循环,把它阻断掉,怎么阻断它,不让它重吸收,不让它重吸收的话,在肠道里面只有一个出路,变成大便排出体外。什么东西可以阻断它的肝肠循环呢?只有一种东西,纤维素。
如果一个人纤维素足够多的话。这个脂肪来一部分带走一部分,来一部分带走一部分,就变成大便排出体外了,就会真正的降血脂。如果一个人只是吃这个药,你不改善饮食方式。你不摄入更多的纤维素的话是没有用的啊,所以纤维素对我们人来讲是非常非常重要的。
这是它的作用原理作用原理,这是没有这个纤维素的话,肝肠循环重吸收了。右边这个,有了胆汁酸螯合剂,有了纤维素之后,是不是阻断它的肝脏循环?变成不溶性的混合物,是不是变成粪便排出体外,所以你看吃粗粮重要不重要?既安全又省钱,还可以降血脂。
所以大家要补充纤维素。调度治疗其他药物像烟酸、抗氧化剂和必需脂肪酸这些东西都是营养素啊,医院也不销售,也不给相关的患者推荐。患者也不重视生活方式的改善,所以这个吃药一点用都没有。
所以不行的话,那就做支架,好,我们来看支架怎么做的呢?就是介入治疗,不是外科手术,也就是说不用开胸,因为我们的心脏在胸腔里面被这个胸骨和肋骨是不是保护着的啊,你要开胸才能做手术,所以他这个不用开胸啊,不是外科手术,而是一种心脏导管技术。
具体来讲,介入治疗就是通过大腿根部的股动脉或者手腕上的桡动脉呢。通过血管穿刺,把心脏支架或者其他器械放到冠状动脉里面,这样来达到解除冠状动脉狭窄的目的。利用物理的方法把它硬撑起来。
怎么做呢?就这样做的。通过股动脉的地方找到主动脉,就能找到冠状动脉的两个开口。找到冠状动脉两个开口,就能找到冠状动脉的个体分支,所以逆着动脉找上去的很简单啊,逻辑上。
最早就是一个简单的球囊扩张手术。把管子插在这,管子前面的一个球囊在体外加压,加压,很大的压力,好几个大气压的压力。加压之后呢,最后把球囊再抽出来。
在压力的作用下,这两个板块就被强力压扁了,压扁了贴在血管壁上,管腔是不是变宽了?这个是物理扩张,并没有彻底解决问题,因为两个斑块还在,这个粗糙面还在。所以很快就会再狭窄啊,一般的半年就再狭窄了。所以他这个应急的方案。
那么涂了药物之后呢。就会延长这个支架的寿命。因为药物的半衰期在那放着呢,早晚有一天是完全无效,就会再狭窄啊,所以一般再狭窄呢在6年左右就会再狭窄了。
也就是说一个人如果做支架的话,它的远期效果并不好啊,一般六年以上再狭窄的风险就大幅的增加。当再狭窄的时候,还能不能再放支架,就放不了支架了,而且支架也取不出来了啊,这时候可能只能做搭桥了,所以一个人要做支架的时候呢。你必须对你的一个年龄参数进行一下评估,因为它使用寿命只有几年吧。
如果你迷信这个技术的话,四五十岁就做了个支架。那人的寿命就七八十呢,那6年以后呢,你还很年轻啊。那就很麻烦呢,你说我已经七八十了啊,做个支架还能用个用个6,7年,反正人的自然寿命也差不多了,对吧?你还能接受。
如果很年轻,你迷信这个支架手术的话。将来再狭窄的时候就没有人管他啊,也取不出来,也没法再扩张。这是支架。支架他没有解决这两个斑块的问题。
那么怎么解决这两个斑块的问题呢?科学家又想招了,说这个插管插到这之后啊。管子头上装了一个旋转刀片儿啊,但是在体外加压可以旋转的,就模拟的是男士的电动刮胡刀的原理。削这个斑块。当然这个里面有个槽啊。里面有个槽呢,就挖这个斑块呢,就接到槽里面去了。把它带出体外。
设计是这样设计的,但是大家不要忘掉,理论设计和设计操作是有差异的。这些斑块儿碎屑会脱落下来。当斑块脱落下来之后呢,随着血液的就流走了,流到全身各处,那么遇到哪根血管比较狭窄的话,就造成急性的栓塞。
这个死亡率是1%,我们会经常见到医学的统计数据哈,就百分数我在这强调一下,这个百分数是一个大数据统计的概率。具体到某一个人是没有百分数那一说的。具体到某一个患者,要么百分之百,要么是0%,要么零,要么百分之百,要么你就赶上了,要么你啥事都没有。
他的百分数是什么概念?做个人一定会死一个人,是谁不知道,所以很多人就会问我啊,石博士这个大概有多大的概率,多大的可能性。我说具体的某一个人,您这个本人来讲就没法讲。
这就是为什么医生做手术都要签字的原因。这个死亡率很低很低。但是医生不能保证在你身上也没事,对吧?具体到某个个人的时候啊,要么是零,要么百分之百。所以这个技术还需要改进,怎么改进呢?
这个是这样插管子啊,头上是一个钻石的钻头啊,高速旋转打磨它,它的碎屑就小到连毛细血管都不堵,被我们身体处理掉了。所以这个就安全了,这是现代医学解决这个管腔狭窄的问题啊,用了那么多技术。
未完待续
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