考点1：心力衰竭概述
1.病因
①心肌收缩力减弱：冠心病（最主要）、心肌炎、心肌病；
②后负荷增加（压力负荷）：动脉血压增高
③前负荷增加（容量负荷）：心脏瓣膜关闭不全、房缺、室缺、动脉导管未闭、动静脉瘘、慢性贫血、甲亢等
2.诱因：呼吸道感染（最主要）、快心率心律失常（房颤）
3.机制：心室重构
4.Killip分级（急性心梗用）
Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音
Ⅱ级：肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭
Ⅲ级：肺部啰音＞1/2肺野（急性肺水肿）
Ⅳ级：心源性休克（血压小于90/60mmHg）
5.NYHA分级（非急性心梗）
Ⅰ级：体力活动不受限制
Ⅱ级：一般体力活动引起心衰症状，轻度受限
Ⅲ级：低于一般体力活动出现心衰症状，明显受限
Ⅳ级：休息时也有心功能不全或心绞痛症状，严重受限
口诀：一无二轻三明显四级不动也受限
6.心力衰竭发展阶段分级
阶段A：心衰前阶段，无心脏的结构或功能异常者
阶段B：前临床前心衰阶段，无症状体征，已有心脏结构改变，NYHA分级I级；
阶段C：临床心衰阶段，有过症状和体征，已有心脏结构改变，NYHA分级II～部分IV级
阶段D：难治性终末期心衰阶段，进行性结构性心脏病，内科治疗后休息时仍有症状，需要特殊干预。
考点2：慢性心力衰竭
1.临床
①左心衰：
症状：劳力性呼吸困难（最早期）
夜间阵发呼吸困难（最典型）
端坐呼吸（最严重）
体征：肺底湿啰音+舒张奔马律
②右心衰：双下肢水肿+肝颈静脉回流征阳性（最特异）+颈静脉怒张+奔马律
③全心衰：左、右心衰症状，右心衰出现，左心衰肺淤血症状减轻
2.诊断
①UCG（超声心动图）：首选，正常LVEF＞50%
②血浆脑利钠肽（BNP）：判断预后
3.治疗
①强心：
洋地*类（正性肌力药，强心+减慢心率）
适应证：心衰+房颤或者心腔扩大
禁忌证：预激、肥厚型心肌病、急性心梗、重度房阻
口诀：急死肥鱼不能吃
洋地*中*：厌食（最早）、快速房性心律失常伴传导阻滞（特征）、室早二联率（常见），应立即停用，严禁电复律
②利尿剂：常规首选
③RAS系统抑制剂：糖肾病用ACEI：逆转心肌肥厚（左心室）
④β受体阻滞剂：比索洛尔，卡维地洛，美托洛尔，禁忌证：支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻
4.顽固性心衰：寻找病因
考点3：急性心力衰竭
1.病因：急性冠脉综合征（ACS）（广泛前壁梗最常见）
2.临床：咳嗽，咳粉红色泡沫状痰+两肺可闻及干啰音、喘鸣音、细湿啰音
3.治疗
①一般处理：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流
②药物治疗
镇静：吗啡3-5mg静注
利尿：首选呋塞米（速尿）
强心：西地兰（首选）
扩血管：高血压急症首选硝普钠
口诀：端坐位、腿下垂，强心利尿打吗啡
考点4：心律失常
1.窦速
①特点：窦性心率大于次/分
②治疗：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）
2.窦缓
①特点：窦性心率小于60次/分
②治疗：
无症状无需治疗
有症状：阿托品、异丙肾、心脏起搏
3.病窦
①特点：持续、显著窦缓（＜50次/分）、交替发作快速房性心律失常
②治疗：逸搏心率＜40/分，心搏间隙＞3秒，安装起搏器
4.房早
①特点：有提前出现的P波
②治疗：偶发不处理，频发用药（β阻滞剂、非二氢吡啶CCB）
5.房颤
①特点：P波消失，代之以f波（-次/分）
②病因：风心病二狭（常见）
③并发症：体循环栓塞（栓子来自左心房，左心耳）
④临床：第一心音强弱不等、心室率绝对不齐、脉搏短绌
⑤治疗：
华法林、肝素：电复律前，要抗凝3周。转复成功，再用4周华法林
胺碘酮、普罗帕酮：禁忌：冠心病心肌梗死等器质性心脏病
电复律：伴有血流动力学障碍（首选），禁忌：应用洋地*
β阻滞、CCB、洋地*：目标：无症状，静止＜次/分，有症状，静止＜80次/分，活动＜次/分
导管消融：根治方法
6.阵发性室上速
①临床：突发突止，第一心音强度恒定，心室率绝对规则
②治疗：刺激迷走：按摩颈动脉窦，valsalva动作，诱导恶心，面部浸冰水
③药物：首选腺苷，次选维拉帕米
④射频消融：预防、治疗最好方法
7.室早
①特点：QRS波群提前出现，宽大畸形，没有p波，时间大于0.12秒
②治疗：
无器质心脏病、偶发，无需治疗，观察
合并心肌梗死：首选利多卡因，次选β受体阻滞剂
血流动力学障碍：电复律
8.室速
①病因：冠心病（常见）
②特点：房室分离+室性融合波+心室夺获
③治疗：
器质性心脏病：利多卡因、β受体阻滞剂、胺碘酮
血流动力学障碍：电复律
9.室颤
①病因：缺血性心脏疾病（常见）
②临床：意识丧失，抽搐，呼吸停顿，甚至死亡，血压为零，心音消失，脉搏触不到
③治疗：非同步电除颤（立即除颤）
10.房室传导阻滞
①分型
一度：P-R间期＞0.20秒
二度Ⅰ型：PR间期进行性延长，直到一个P波不能下传到心室。
二度Ⅱ型：PR间期恒定不变，心房冲动传导突然阻滞（P波后QRS波可有可无）
三度：心房与心室互不相关，心房率＞心室率，PR间隙不固定，大炮音（特异）
②治疗：
一度和二度Ⅰ型无需治疗
二度Ⅱ型及三度：阿托品（阻滞部位房室结，窦房结），异丙肾（任何部位阻滞均可），起搏器（三度首选）
考点5：心脏骤停
1.机制：室性快速性心律失常（室颤和室速，80%冠心病引起）
2.临床：大动脉（颈、股）波动消失、心音消失、意识丧失
3.治疗
①胸外按压（C）：水平位，背垫硬板，-次/分，按压胸骨中下1/3处，深度5-6cm
②开通气道（A）
③人工呼吸（B）：气管插管是建立人工通气最好方法，按压/通气=30：2
④除颤：非同步的电除颤，能量：J（单相），~（双相）
⑤药物：肾上腺素（首选）
⑥脑复苏：
心肺复苏最后成功的关键
处理：降温32-36℃、脱水（20%甘露醇、地米）
考点6：高血压
1.标准：收缩压≥mmHg，舒张压≥90mmHg
2.分类
3.临床
①恶性高血压：舒张压≥mmHg，头痛，视力模糊，常合并肾功能损害
②高血压急症：血压显著升高（＞/mmHg）、伴有靶器官损害
③高血压亚急症：血压显著升高、不伴有靶器官损害
④高血压脑病：头痛，呕吐，恶心
4.治疗：目标：＜/90mmHg（糖尿病、慢性肾病＜/80mmHg，老年收缩期高血压＜/90mmHg）
考点7：冠状动脉性心脏病
1.危险因素：男性、吸烟、高血压、年龄、高胆固醇血症、糖尿病（饮酒不是主要因素）
考点8：心绞痛
1.分类
①劳力性心绞痛：（需氧）耗氧增加
②变异性心绞痛：冠状动脉痉挛引起
③梗死后心绞痛
2.临床：疼痛（压榨性、放射至左肩）、持续时间短
3.辅助
①心电图、负荷试验：首选，ST段压低
②冠脉造影：确诊金标准
4.治疗
①劳力性心绞痛：硝酸甘油（首选）
②变异型心绞痛：CCB（首选）
考点9：非ST段抬高型心肌梗死
1.辅助：心电图：ST段压低≥0.1mV
2.治疗
①抗凝、抗板、扩冠
②血运重建（PCI、旁路手术）（非白色血栓，忌用溶栓治疗）
考点10：ST段抬高型心肌梗死
1.临床：
①剧烈压榨样闷痛+持续时间长+濒死感
②快速心律失常多由于左冠脉、前壁梗死，多见室早、室颤
③缓慢心律失常多由于右冠脉、下壁梗死
2.辅助
①心电图表现：
超急性期无异常、或高大T波
急性期ST段弓背向上抬高、病理性Q波、R波减低
亚急性期ST段回落、T波低平、倒置
慢性期T波倒置
②心电图定位诊断
见下加F：Ⅱ、Ⅲ、AVF
见侧加L：Ⅰ、aVL
前间：前间隔V1V2V3
局前：局限前壁V3V4V5
前侧：前侧壁V5V6V7+Ⅰ、aVL
广前1-5：广泛前壁V1V2V3V4V5
正后78：正后壁V7V8
③心肌标志物：
肌钙蛋白（特异性最高）
肌红蛋白（最早出现，2h）
3.并发症
①乳头肌功能失调或断裂：心尖区收缩中晚期喀喇音和吹风样杂音，功能失调为一过性杂音，断裂为持续性杂音
②心脏破裂：起病1周内，左心室游离壁破裂好发
③室间隔穿孔：胸骨左缘3-4肋收缩期杂音，突发左心功能衰竭
④心室壁瘤：好发左心室，心界扩大，反常搏动，ST段持续抬高
⑤心肌梗死后综合征：数周至数月，心包炎、胸膜炎或肺炎（发热、胸痛）
4.治疗
①监护、一般对症、解除疼痛（吗啡或哌替啶）
②再灌注心肌：早期最重要措施，起病＜3h介入、溶栓，起病3~12h介入
③溶栓再通：2小时胸痛缓解，2小时ST段回降＞50%，2小时内出血再灌注心律失常，CK-MB峰值提前（＜14h），冠脉造影（金标准）
考点11：心脏瓣膜病
1.二尖瓣狭窄
①临床
症状：呼吸困难（最常见、首发）
大咯血（支气管静脉破裂）
肺水肿（肺静脉压升高）
体征：左心房扩大（最早）、梨形心，心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音、肺动脉瓣区Graham-Steel杂音，开瓣音（瓣膜弹性良好）
②辅助：超声心动图：首选，城墙样改变
③并发症：房颤、血栓栓塞（脑栓塞多见）、感染性心内膜炎（少见）
④治疗：瓣膜置换、经皮球囊瓣膜成形术（瓣膜弹性尚好）
2.二尖瓣关闭不全
①临床
症状：粉红色泡沫痰（急性关闭不全）
体征：心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，S1减弱，第二心音分裂，可闻S3；二尖瓣脱垂可听到收缩中、晚期喀喇音
②治疗：瓣膜置换
3.主动脉瓣狭窄
①临床
症状：心绞痛，晕厥，呼吸困难（三联征）
体征：胸骨右缘第2肋间收缩期喷射样杂音
②治疗
瓣膜置换，禁用血管扩张剂（尤其是ACEI），能导致致命性低血压
4.主动脉瓣关闭不全
①临床
症状：心悸、心绞痛、充血性心衰
体征：胸骨左缘第3肋舒张期递减型杂音，反流明显，心尖部柔和舒张中期Austin-Flint杂音，周围血管征：点头征、水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征
②辅助：超声心动图（最重要、首选）
③并发症：感染性心内膜炎（常见）
④治疗：瓣膜置换
考点12：感染性心内膜炎
1.病因
①急性：金葡菌
②亚急性：草绿色链球菌
2.临床
①症状：发热+心脏杂音（动脉瓣关闭不全多见）
②体征：瘀点、指和趾甲下线状出血、Janeway损害（急性）、Osler结节（亚急性）、Roth斑（亚急性）
3.辅助：血培养确诊，超声心动图：赘生物
4.治疗：瓣膜置换：心力衰竭、真菌感染、反复栓塞
考点13：心肌疾病
1.扩张型心肌病
①辅助：超声心动图：心腔扩大、室间隔和室壁薄、室壁搏动弱，钻石双峰图形
②治疗：β受体阻滞剂（首选），ACEI也有效
2.肥厚型心肌病
①临床：
左室、右室肥厚，不对称性室间隔肥厚
青年、运动员心脏性猝死
心脏杂音：胸骨左缘3-4肋间粗糙喷射性收缩期杂音
加强：立位、Valsalva动作、正性肌力药、硝酸甘油
减弱：蹲下、β受体拮抗剂
②辅助：超声心动图：SAM现象，Brockenbrough现象
③治疗：β受体拮抗剂（首选）、手术治疗
3.心肌炎
①病因：柯萨奇B组病*（常见）
②诊断：青少年+发热感冒+心脏杂音+CK-MB增高=病*性心肌炎
③辅助
病原学检查：抗体滴度呈4倍以上增高
心内膜心肌活检（确诊）
④治疗：卧床休息、对症治疗
考点14：急性心包炎
1.病因：病*感染（我国多见）
2.临床：心包摩擦音，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生相关
3.辅助：心电图（ST段弓背向下抬高）
考点15：心包积液、心脏压塞
1.临床
低血压、心音低弱、颈静脉怒张（Beck三联征）
心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音
心包积液征（Ewart征）、奇脉
2.辅助：超声心动图（简单易行，首选）
3.治疗
心包穿刺：解除心脏压塞症状
禁忌证：主动脉夹层、凝血障碍
考点16：休克
1.监测
①血压：收缩压＜90mmHg，脉压＜20mmHg，休克存在
②尿量：休克期反映器官血流灌注最简单可靠的指标
尿量＜30ml/h、比重增加者——肾血管收缩和供血量不足
尿量＞30ml/h——休克纠正
③中心静脉压（CVP）：正常值为5-10cmH2O
④肺动脉压（PAP）：正常值10-22mmHg
⑤肺毛细血管楔压（PCWP）：正常值6-15mmHg
2.低血容量休克
口诀：常压CVP，高缩低就低；低压CVP；高高衰低低；正常衰或低
3.感染性休克
①病因：继发G-菌感染常见
②治疗：补充血容量、控制感染（药物、处理病灶）、激素（短期、大量）
4.过敏性休克
①治疗：首选肾上腺素
考点17：周围血管疾病
1.动脉疾病
①间歇性跛行
②足背动脉减弱或消失
③Buerger试验阳性（苍白）
④皮肤温度减低、肢体远端坏疽和溃疡
2.单纯性下肢静脉曲张
①病因：静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷、浅静脉压力升高
②诊断
大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg）
深静脉通畅试验（Perthes）
交通静脉瓣膜功能试验（Pratt）（提示有功能不全的交通静脉）
3.下肢深静脉血栓
①病因：静脉损伤、血流缓慢、血液高凝，独立危险因素：年龄
②临床
中央型：髂窝股三角区疼痛，
周围型：小腿剧痛，Homans征阳性
混合型：股白肿、股青肿
③治疗：溶栓：＜72小时，手术：髂-股静脉血栓形成＜48小时
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