最近，JACC上报道了一例左心耳封堵器移位的罕见病例，一名因复发性卒中接受了左心耳封堵术的患者，术后两周出现了继发于封堵器移位的严重急性二尖瓣关闭不全，后经股动脉从降主动脉经皮取出，并成功进行了二尖瓣修补手术。
病史概要
一名50岁的女性患者在房颤消融和左心耳封堵术(LAAO)两周后，因突发呼吸困难和心悸至急诊科就诊。体格检查发现胸骨左缘下方出现新的5/6级收缩期心脏杂音和急性心力衰竭和呼吸衰竭的体征，动脉血压/50mmHg，心率次/分钟，动脉血氧饱和度85%。
心电图示左束支传导阻滞和房扑伴快速心室率（次/分钟），胸片示双侧肺门周围影。经胸超声心动图声窗较差无法评估。该患者随后在胺碘酮和地高辛的治疗下实现药物复律，在初始利尿和降压治疗下实现心力衰竭的稳定。
既往病史
该患者于年有乳腺肿瘤根治性手术史。年TIA发作后诊断出阵发性房颤，并开始新型口服抗凝剂（OAC）治疗。年，尽管患者对抗凝治疗依从性良好，但仍发生了左侧大脑中动脉卒中。年，患者接受了肺静脉冷冻消融术和LAAO以进行复发性卒中的二级预防。围手术期经食道超声心动图（TOE）显示LAAO植入物放置正确和器械周边没有残余血流（图1）。
图1操作前后影像学
(A)AmplatzerAmulet装置在透视引导下植入左心耳(B)围手术期TOE显示二尖瓣瓣叶接合正常
术后2周TOE示封堵器缺失(C)和原发性腱索断裂(D)，新发二尖瓣后叶脱垂（*色箭头）
鉴别诊断
1、患者没有显著的冠脉狭窄、肌钙蛋白阴性和无室壁运动异常排除了急性缺血性二尖瓣关闭不全（1型心肌梗塞）。
2、TOE示主动脉瓣功能正常，没有肥厚，左心室流出道压力梯度正常，排除了主动脉瓣狭窄和肥厚性心肌病。
3、阴性血培养结果和无心内赘生物排除了感染性心内膜炎。
治疗
患者因怀疑器械机械并发症被送入心脏科，并在第一个48小时内药物治疗效果良好。至第3天，尽管患者接受了药物治疗，但仍因急性肺水肿转至监护病房，并给予持续强化速尿和硝普钠。在接下来的24小时内，患者逐渐表现出临床改善和血流动力学稳定，呼吸衰竭得到缓解。TOE显示严重的二尖瓣脱垂伴连枷状后叶、原发性腱索断裂和LAAO装置缺失（图1和图2）。
胸片显示装置移动至腹主动脉。在尝试使用鹅颈圈套器和心肌活检钳失败后，使用肌切开钳通过右股动脉将其移除（图3）。
图2严重急性二尖瓣关闭不全
(A)脉冲波多普勒肺静脉显示收缩期肺血流逆转(B和D)彩色多普勒经食道超声心动图显示严重二尖瓣关闭不全(C)二维经食管超声心动图显示连枷状后叶（*色箭头）偏心射流指向房间隔
图3透视下的取出装置
鹅颈圈套器(A)、心肌活检钳(*色箭头)(B和C)和肌切开钳(红色箭头)(D)用于通过右股动脉取出装置
随访
该患者成功接受了二尖瓣成形术、二尖瓣腱索置换术和左心耳手术闭合。患者在出院后的第一个月内为NYHAI级。
结论
继发于封堵器移位的急性二尖瓣关闭不全是一种罕见的并发症，近期经皮LAAO和急性心力衰竭的患者应考虑该病因。
连枷状二尖瓣小叶、腱索断裂和LAAO装置缺失是超声心动图的特殊特征。
新的数据支持LAAO在复发性卒中的二级预防中是一种有效且安全的方法，尽管需要随机临床试验来提供进一步的证据。
根据当前指南，基于CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险因素后，OAC治疗是预防卒中的一线治疗，而LAAO已成为非瓣膜性房颤患者OAC治疗的替代疗法，因为LAA是血栓形成的主要部位。对于接受OAC治疗后仍出现卒中的患者，也应考虑LAAO，如我们的病例。据估计难治性卒中的发生率为11%，迄今为止，尚没有充足的证据来决定这些患者的管理策略。
由于房颤的流行以及技术和操作人员专业知识的精进，LAAO的操作数量在过去十年中呈指数级增长。在真实世界人群中，观察到了与手术相关的院内不良事件的发生率高于临床试验。
最常见的主要不良事件是大出血和心包积液或心包填塞，两者的发生率为1.5%，通常出现在术后的第一天。而装置栓塞则是一种罕见(1%)但严重的并发症，多数情况下它发生在围手术期，但在最初几个月内的晚期栓塞也是可能的，如同该病例。移除装置最可能经皮完成，因为该装置通常会移动到主动脉，如装置被困在二尖瓣或左心室流出道中时，则需要行心脏手术。
植入物移位，定义为装置向周围移动5毫米，通常继发于装置尺寸过大，尽管该病例中，有效的LAA密封已通过TOE在术后确认。阵发性房颤中的自发性心房收缩也可能增加脱位风险，尽管目前尚无证据。
文献译自：JAmCollCardiolCaseRep;3:–92
复旦大医院心内科专家门诊一览表
注：周一至周六均有专科门诊
第78期
感谢