定义
二尖瓣反流（MitralRegurgitation,MR）又称二尖瓣功能不全或二尖瓣不全，是一种瓣膜性心脏病，心脏泵出血液时，二尖瓣不能正常关闭。是指当左心室收缩时，血液从左心室经二尖瓣向后漏入左心房，即有血液反流回左心房的异常现象，MR是瓣膜性心脏病最常见的形式。
症状和体征
在出现任何症状之前，二尖瓣反流可能存在多年。与MR相关的症状取决于患者处于疾病过程的哪个阶段。
急性MR患者通常症状严重，会有急性失代偿性充血性心力衰竭的症状和体征（即呼吸急促、肺水肿、正呼吸和阵发性夜间呼吸困难），以及心源性休克的症状（即休息时呼吸急促）。心血管衰竭伴休克（心源性休克）可出现在急性MR的个体中，常由于乳头肌破裂、绒毛肌腱破裂或二尖瓣感染性心内膜炎所致。
慢性代偿性MR的患者可能长期无症状，运动耐量正常，无心力衰竭的证据。但随着时间的推移，可能出现减退，患者可出现容量超负荷（充血性心力衰竭）。进入减退期的症状可能包括疲劳、呼吸急促，尤其是劳累时，以及腿部肿胀。此外，还可能出现不规则的心律，即房颤。
临床检查的结果取决于MR的严重程度和持续时间。第一次心音的二尖瓣成分通常较软，伴有侧向移位的顶点搏动，常伴有起伏，第一次心音后在顶点出现高亢的全收缩期杂音，向后方或锁骨区放射，其持续时间顾名思义为整个收缩期。杂音的响度与反流的严重程度关系不大。其后可伴有响亮、可触及的P2，左侧卧位时听得最好，常听到第三心音。
在急性病例中，杂音和心动过速可能是唯一明显的体征。二尖瓣脱垂患者可有全收缩期杂音，或常有收缩期中晚期和收缩期晚期杂音。有收缩期晚期反流性杂音的病例仍可能伴有明显的血流动力学后果。
病理生理
二尖瓣反流根据病情发展分为急性（AcuteMR）和慢性（ChronicMR），慢性又同时分为器质性（DegenerativeMR,DMR/PrimaryMR）和功能性（FunctionalMR,FMR/SecondaryMR）。
临床上常使用根据瓣膜病变特点命名的Carpentier分型：I型系瓣膜运动正常，即瓣膜本身无病变或病变较轻，主要由于继发性瓣环扩张所致，如扩张型心肌病继发的功能性二尖瓣反流。II型系瓣膜过度运动，多见于腱索冗长、断裂等原因所致瓣膜脱垂患者。III型系瓣膜运动受限，常见于风湿性心脏瓣膜损害、退行性变所致瓣叶钙化（IIIa型）以及缺血性心肌病（IIIb型）
。
急性二尖瓣反流往往是由于二尖瓣结构的不同部位受到破坏引起的。如感染性心内膜炎可引起瓣叶穿孔或腱索破裂，肌瘤性二尖瓣疾病患者可能发生自发性腱索断裂。急性ST段抬高型心肌梗死患者可发生乳头肌破裂，且通常伴有下壁梗死。左心房和左心室的急性容量超负荷导致肺充血和低前向性心输出量。及时对急性MR进行诊断和紧急干预，可能有挽救生命的作用。
慢性二尖瓣反流的两种类型，比起共同点来说他们的表现上其实有更多的差异。器质性病变往往是二尖瓣装置发生疾病，功能性病变则是心房或心室发生病变而导致的。在慢性DMR中，任一瓣膜的组成结构（瓣叶、腱索、乳头肌、瓣环）发生异常均可导致瓣膜功能不全和收缩期左心室到左心房的血压反流。在高收入国家，慢性DMR的病因和表现广泛，其中最常见的病因是二尖瓣脱垂。年轻的人群常表现为严重的粘液瘤性的退化，瓣叶面积增加、腱索冗长（Barlow’s瓣膜）。部分患者可出现室性心律失常、二尖瓣环断裂（图）以及左心室扩张。然而，患纤维弹性缺失症的老年人中，可发生由于结缔组织缺乏导致腱索断裂。这两种病因之间的区别可能对手术干预产生影响。其他不太常见的慢性DMR的原因包括感染性心内膜炎、结缔组织病、风湿性心脏病、二尖瓣撕裂和放射性心脏病。如果容量负荷严重且长期持续，可能会造成心肌损伤、心力衰竭，最终可导致死亡。在发生不可逆转的改变之前对反流进行纠正是可以治愈的。
诊断
MR的量化通常采用超声心动图或心脏磁共振血管造影等影像学检查。
胸部X光检查
慢性MR个体的胸部X线表现为左心房和左心室扩大，或许伴随二尖瓣钙化。
心电图检查
二尖瓣型P波是在几个或多个导联中出现宽阔的、有缺口的P波，导联V1的P波有突出的晚期负成分，该波形可见于MR，但也见于二尖瓣狭窄（MitralStenosis,MS），或其他任何原因引起的左心房超负荷，因此，应结合其他检查对MR进行确诊。
超声心动图检查
超声心动图常作为MR的确诊检查手段，经胸超声心动图（TTE）上的彩色多普勒血流会显示在心室收缩期有一股血液从左心室流入左心房。此外，TTE还可以检测到左心房和心室扩张和左心室功能下降。由于经胸超声心动图无法获得左心房和肺静脉的准确图像，因此在某些病例中可能需要经食管超声心动图（Transesophagealechocardiography,TEE）来确定MR的严重程度。
分期
最新《年ACC/AHA瓣膜病指南》中参照心力衰竭的处理，根据瓣膜的解剖情况、血液动力学情况、相关心血管和对MR进行了分期，A、B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期。其中慢性DMR的C期，按左心室射血分数（LVEF）是否60%和左心室收缩末期内径（LVESD）是否40mm，分为C1（LVEF60%,LVESD40mm）和C2期（LVEF≤60%,LVESD≥40mm）。
治疗
急性MR的治疗
药物治疗
血管扩张剂治疗可改善急性MR的血流动力学情况。在急性MR中使用血管扩张剂的前提是降低主动脉血流的阻抗，从而优先引导血流离开左心室至左心房的通路，降低MR，同时增加左心室至主动脉通路的前向输出。这种治疗通常是通过输注一种容易滴定的药剂来完成的，如硝普钠或尼卡地平。血管扩张剂的使用常常受到全身低血压的限制，当外周阻力降低时，低血压会加重。主动脉内球囊反搏术可以帮助治疗急性重症MR。通过降低主动脉收缩压、主动脉内球囊反搏术降低左心室后负荷，增加前向输出，从而减少反流量。同时。主动脉内球囊反搏动升高舒张压和平均动脉压，从而支持体循环。在手术前使用经皮循环辅助装置可以稳定急性血流动力学损伤的患者。
手术治疗
对于有症状的急性重度DMR患者，应及时进行二尖瓣手术，其中二尖瓣修补术为佳。根据反流的严重程度，较轻的患者可能会由于左心室扩张使充盈压降低，增加前向心输出量而出现一定程度的代偿。然而，大多数急性重度MR患者需要手术治疗，以重新建立的正常血流动力学从而缓解症状。而由于乳头肌完全断裂的急性患者往往耐受性很差，需要尤其早期接受手术干预。
慢性MR的治疗
药物治疗
在DMR患者中，尚无证据表明血管扩张性治疗可以有效降低MR的严重程度。然而，对于左室收缩功能不全或全身性高血压的患者，仍推荐采用指南指导药物治疗（Guidelinedirectedmedicaltherapy,GDMT）治疗。《年ACC/AHA瓣膜病指南》中提到，有严重DMR和左室收缩功能障碍的症状或无症状患者（C2期和D期）对于不可能或必须推迟手术的患者，可用GDMT治疗收缩功能障碍。
在FMR患者的药物治疗中，慢性重度FMR（C和D期）和LVEF降低的心衰患者应接受心衰的标准GDMT，包括ACE抑制剂、ARBs、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂和/或沙库必曲/缬沙坦，并根据指示进行双心室起搏。
手术治疗
治疗MR有两种主要手术方案：二尖瓣置换术和二尖瓣修复术。因为生物假体置换瓣膜的寿命有限，为10～15年，而人工合成的置换瓣膜则需要持续使用血液稀释剂以降低卒中风险，在可行修复的情况下，二尖瓣修复术一般优于二尖瓣置换术。二尖瓣修复的方法一般有两类：切除脱垂的瓣膜（"Carpentier"法）和安装人工腱索将脱垂的瓣膜段“锚定”在乳头肌上（"David"法）。手术中会切除所有的脱垂组织，解决了血液反流通道的构成要件。在人工腱索植入术中，ePTFE（膨体聚四氟乙烯）缝合线常被用于替换断裂或拉伸的瓣膜肌腱，使组织回到生理位置，从而恢复瓣膜的自然解剖结构。在这两种技术下，通常还会在二尖瓣瓣环处固定一个环形环，以提供额外的结构支持，即二尖瓣瓣环成形术。在某些情况下，二尖瓣修复的“双孔”（"Alfieri"术）技术，即缘对缘（edgetoedge）修复术，将二尖瓣的开口从中间缝合，使两侧仍能打开。这样既保证了二尖瓣在左心室泵血时关闭，又同时可使左心室利用双孔化的二尖瓣，在下一次泵血前容纳血液。；另外，一般来说，二尖瓣手术需要进行“开胸”手术，即需心脏停跳，为病人进行体外循环，得以使复杂的手术可以在心脏静止的环境中进行。
由于与开胸手术相关的生理压力，老年和重症患者可能会面临更多的风险，对这类手术的耐受程度有限。因此，微创介入治疗进入人们的视野，其中为代表的即是将缘对缘技术“微创化”的，美国雅培公司的经皮导管缘对缘修复（Transcatheteredgetoedge,TEER）技术，在二尖瓣对合缘处放置"MitraClip"瓣膜夹，以保持二尖瓣中间的关闭形成“双孔化”。
二尖瓣修复在DMR患者中，指南对中重度和重度MR的患者按照症状、心功能指标的情况以及对手术耐受的能力，进行了具体的建议（见下图）：1）D期患者无论左室收缩功能都建议进行二尖瓣手术干预；2）C2期患者建议进行二尖瓣手术；3）有手术指征的重度MR建议进行二尖瓣修复术；4）C1期患者若手术预后较好建议进行二尖瓣修复术；5）C1期患者，若在≥3次连续影像学检查中，左室大小逐渐增大或EF逐渐减小，无论预期手术成功率和修复效果的耐久性，都建议进行二尖瓣手术治疗；6）重度MR且伴随严重症状和高手术风险的患者，若解剖结构合适且预期寿命在1年以上，建议进行缘对缘修复术治疗；7）由于风湿性瓣膜病引起的有严重症状的重度MR患者可进行二尖瓣修复术；8）对严重MR患者，当其瓣叶病变涉及后瓣的一半时，除非已进行过二尖瓣修复术但治疗失败，否则不推荐进行二尖瓣置换术。
二尖瓣修复在FMR患者中，指南同样对中重度和重度MR的患者按照症状、心功能指标的情况以及对手术耐受的能力，进行了具体的建议（见下图）：1）对D期，且20%LVEF50%，LVESD≤70mm，肺动脉收缩压≤70mmHg的患者，推荐进行经导管缘对缘修复术（TEER）；2）当C、D期患者进行冠状动脉旁路移植术（CABG）时，二尖瓣手术治疗是可行的；3）当D期患者伴随心房颤动（AF）或其他并发症时，可考虑进行二尖瓣手术治疗；4）当D期的患者，如果因为症状严重而接受二尖瓣手术，且在按照心衰GDMT治疗后症状依然存在，那么相较于缩小瓣环的成形术相比，推荐进行无腱索（chordal-sparing）的二尖瓣置换术。
二尖瓣反流的微创治疗
二尖瓣反流的微创治疗手段可以主要分为缘对缘修复术、瓣环成形术、二尖瓣置换术、人工腱索植入术，目前这几种手段的医疗器械可见下表：
缘対缘修复
MitraClip
MitraClip为雅培公司生产的经导管二尖瓣缘对缘修复产品，截止目前，全球已开展数万例MitraClip手术，许多中心已积累较多的手术经验。相对于目前其他瓣膜修复技术，MitraClip的优点为安全性高，在美国的上市后研究中，器械相关并发症的发生率仅有1.4%。同时，MitraClip也是目前唯一在全世界得到广泛应用、商品化的二尖瓣介入治疗产品。MitraClip也已于年获得中国NMPA注册审批，批准可以在水平较高的心脏团队的治疗下，对外科手术高危的DMR患者使用。
PASCAL
PASCAL为爱德华公司生产的经导管二尖瓣缘对缘修复产品，目前已开展多个临床试验，初步证明了其在二尖瓣反流患者中的安全性和有效性并获得了CE认证。其设计的特点为瓣膜夹中间有垫片设计，可填充瓣膜和瓣膜夹中间的缝隙，使夹合更为紧密不易反流；同时可做到瓣叶的单独捕获，有利于对单瓣叶的夹持进行位置调整。在年发布的最新一代MitraClipG4中也新加入了同类设计。
Dragonfly
Dragonfly为中国企业杭州德晋医疗生产的经导管二尖瓣缘对缘修复系统，该产品除了单瓣叶夹持和垫片以外，也有多个瓣膜夹尺寸，以适应不同患者瓣叶的不同情况。Dragonfly已完成了FIM试验，医院医院展开，患者手术结果均良好，目前已开展正式临床试验。
人工腱索植入
NeoChord
NeoChord成立于年，总部位于美国明尼苏达州圣路易斯，是一家私营医疗技术公司，致力于改善器质性（退行性）二尖瓣关闭不全的微创修复术。该公司的旗舰产品为人工腱索运送系统DS。这是一种一次性手持式设备，可以通过患者肋骨之间的2至3英寸切口，在跳动的心脏上进行二尖瓣修复，无需体外循环或主动脉阻断。该产品捕获瓣叶操作困难，且需于术前预装缝线，手术操作复杂；以单点方式缝合锚定，瓣叶撕裂风险较大，且瓣叶缝合部位折叠导致锚定部位对合不良。
Harpoon
Harpoon产品为爱德华公司生产的经心尖人工腱索修复类产品，关于Harpoon的具体介绍可参考链接如下：