年6月3日，中医院吴永健教授团队在完全局麻且无镇静下完成了阜外首例射血分数减低型心衰的Type0型二叶式主动脉瓣重度狭窄的极简式TAVR操作。
该患者为射血分数减低型心衰，常规外科开胸更换主动脉瓣及全身麻醉风险大，经慎重考虑后选择局麻下TAVR。且本例患者合并冠心病，左右冠脉出于同一窦部，冠脉风险较高；且瓣环角度为71°，典型横位心，无疑增加了此次手术的操作难度和风险。
本例TAVR的成功开展，进一步证实局麻且无镇静状态下TAVR操作的安全性，也为临床提供了射血分数减低型心衰的二叶瓣患者行TAVR治疗的新策略。
患者术前资料
基本情况：77岁，男性。
临床表现：患者于1年前出现活动时气短、休息后可缓解，医院诊断为“心力衰竭”，予药物治疗后有所改善，此后症状间断发作，反复住院治疗。3个月前因着凉发热后上述症状加重，不能平卧、端坐呼吸，伴咳嗽、*痰。于外院治疗期间行超声心动图示LA43mm,LV61mm,EF40%,主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，二尖瓣轻中度关闭不全，升主动脉增宽。外院冠脉造影示LAD中段肌桥，LCX中段40%-50%狭窄，RCA远段细小、远段可见80%狭窄。NYHA分级III级。
合并症：心力衰竭、冠心病、冠状动脉肌桥、高血压2级、肺动脉高压、慢性肾功能不全。
STS评分：4.%。
NT-proBNP：pg/ml。
超声心动图：主动脉瓣重度狭窄、左心功能减低、升主扩张；平均跨瓣压差为60mmHg；左室舒张末直径53mm；EF35%。
CT评估：Type0型二叶瓣，两瓣叶增厚伴多发钙化，升主动脉瘤样扩张。左右冠状动脉均起自左冠窦，冠脉风险较高。双侧髂股动脉内径可。
1.基本层面CT评估
2.多平面测量CT评估
3.全主动脉入路CT评估
极简式TAVR操作策略
1.麻醉方式：完全局麻且无任何镇静，清醒（取代全身麻醉+气管插管或喉罩）。
2.导尿：术前患者不导尿。
3.静脉输液：左肘正中静脉留置针（取代颈内静脉的中心静脉置管）。
4.临时起搏器：右股静脉植入临时起搏电极（bpm起搏测试患者耐受程度）。
5.主入路：右股动脉（动脉超声引导穿刺，2把ProGlide预埋）。
6.辅入路：右桡动脉（取代左股动脉）。
7.球囊选择：选择敖广球囊20mm预扩张。
8.冠脉风险评估：观察球囊扩张对冠脉闭塞的影响，考虑终止手术，或者采取冠脉保护（左主干烟筒支架）下行瓣膜植入。
9.瓣膜选择：植入24型号VitaFlow瓣膜。
10.术后即可经胸超声评估（取代经食道超声）。
TAVR操作全过程
1.冠脉造影。
动图1动图2
2.经右桡动脉送角度猪尾行主动脉根部造影（短径方向投射角度）。
动图3
3.球囊预扩张。
敖广20mm球囊进行预扩，有腰征且无瓣周反流，左冠显影良好。继续采用敖广22mm球囊再次预扩，观察左冠显影良好。
动图4
4.植入24型号的VitaFlow瓣膜。
24型号VitaFlow瓣膜精准零位释放，锚定位置良好。
造影显示偏少量偏中量反流，且瓣膜形态欠佳，考虑为瓣叶钙化过重，瓣膜未完全张开。
动图5
动图6
5.22mm球囊进行后扩。
动图7
6.最终造影显示瓣膜仅微量反流。
动图8
7.即刻超声良好：峰值流速：2.1m/s；平均压差：2.0mmHg；EF37%，少量瓣周返流。
手术特点及难点
1.EF40%，射血分数减低型心衰。
2.Type0二叶式主动脉瓣。
3.横位心。
4.术中冠脉闭塞风险高。
5.慢性肾功能不全。
6.完全局麻且无镇静。
总结本例患者高龄且心肾功能较差，行全身麻醉风险极高，可能存在麻醉后血压下降以及术后无法撤出呼吸机情况，因此完全局麻且清醒下TAVR治疗对于本例患者无疑是最合适的选择。然而对于二叶瓣患者本身行TAVR就是一种严峻的挑战，横位心和高冠脉风险更是增加了此次操作的难度，术中有可能会出现瓣膜不能到位或瓣膜释放不良的结果。因此，瓣膜释放过程中需要术者具有丰富的操作经验、高超的控制能力和团队默契的配合。本例手术的顺利操作，为不能耐受全身麻醉的患者提供了一种安全可行的解决方法，更是为临床射血分数减低伴心衰的二叶瓣患者提供了一种新的治疗策略。
吴永健主任、滕思勇主任、罗彤主任、张洪亮主任等长期从事TAVR治疗，通力配合，不断简约TAVR操作，充分评估患者的耐受性和风险性，首次探索射血分数减低型心衰患者行完全局麻且无镇静下的极简式TAVR治疗，这极大程度提高了手术效率，患者恢复更快。
撰文：陈阳医生
审核：王墨扬教授宋光远教授
鸣谢：微创心通公司张云协助
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