北京那里看白癜风好 https://jbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/⊙作者/赵卉霖⊙单位/医院急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。通常可出现胸痛、急性循环功能障碍，血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。急性心肌梗死并发症包括心力衰竭、低血压和休克、心律失常、梗死后综合征、附壁血栓形成和栓塞以及机械并发症等。机械并发症包括室壁瘤形成、乳头肌断裂或功能不全、心脏破裂、室间隔穿孔等。室间隔穿孔是急性心梗后室间隔出现破裂引起的继发性室间隔缺损，可导致左向右分流、肺循环不稳定及双心室衰竭。室间隔穿孔是急性心肌梗死后严重并发症之一，常发生于梗后数日至2周内，约占急性心肌梗死患者的1％~2％。一旦穿孔发生后往往迅速发生心力衰竭，甚至心源性休克而致死亡，如不积极处理，死亡率极高，内科保守治疗效果差。手术治疗是公认有效的治疗方法，但手术风险仍尚高，早期死亡率高。一、病理生理学急性心肌梗死后室间隔穿孔是不常见却死亡率极高的并发症。据文献报道，24%的患者在穿孔24h内死亡，1周内46%的患者死亡，1年死亡率高达93%~95%。早期溶栓治疗似乎可以减少穿孔的发生，有效的溶栓治疗能部分提高患者的存活率。而晚期进行的溶栓治疗尽管能提高患者的存活率，却增加了穿孔的危险。增加室间隔穿孔的危险因素包括缺乏侧支循环、高龄、高血压等。室间隔穿孔多有大面积透壁心肌梗死基础，穿孔直径从几毫米到数厘米不等，可以是贯通性穿孔，也可以是不规则穿孔。病理生理的特点为心室水平左向右分流，右心室容量负荷加重，出现体循环淤血表现，肺内血流量增加，从而左心容量负荷加重，出现肺淤血，顽固性心力衰竭甚至心源性休克。二、临床表现室间隔穿孔的先兆多为心梗后持续或反复发作的胸痛、恶心、呕吐，室间隔穿孔后可表现为加重的胸痛、呼吸困难，严重者突然血压降低甚至休克。最常见于前间壁及前侧壁心肌梗死，穿孔靠近心尖，少数发生于下壁及下侧壁心肌梗死，隔穿孔多位于低位室间隔。绝大多数患者可在胸骨左缘闻及新出现的粗糙响亮的收缩期杂音，向心底、心尖和胸骨右缘传导，有时难与二尖瓣关闭不全等相鉴别，一半的患者可在胸骨旁触及震颤。由于心力衰竭，常可闻及奔马律。三、鉴别诊断室间隔穿孔与先天性室间隔缺损二者超声图像的表现没有明显的区别，都表现为室间隔连续中断和心室水平的分流，且多为单发，少数为多孔。区别有以下几点：1.在临床上室间隔穿孔多见于中老年人，而室间隔缺损见于儿童；2.室间隔穿孔多伴有室壁瘤，超声显示病变处心肌变薄并向外膨出，呈矛盾运动，而室间隔缺损无室壁瘤；3.室间隔穿孔患者在发病前心脏听诊没有典型的收缩期杂音，发病后突然出现典型的收缩期杂音，先天性室间隔缺损生后即有杂音；4.室间隔穿孔更容易发生于近心尖处肌部室间隔。四、超声心动图表现与典型病例超声心动图是诊断室间隔穿孔的首选并确诊的方法，不仅可通过二维观察节段室壁运动状态和评估整体收缩、舒张功能，还可通过室间隔连续性中断和CDFI显示左向右分流对室间隔穿孔的部位、大小以及血流分流速度进行确定性诊断并能评价预后。如若显示穿孔部位偏向后间隔中段、基底段，或左心室EF降低，左、右心室舒张末径增大，肺动脉收缩压增高≥50%mmHg或者室壁瘤较大时预示患者易发生心源性休克或死亡，应在积极治疗心功能不全和主动脉内球囊反搏术IABP或体外膜氧合ECMO支持下早期实施外科手术治疗。超声心动图表现1.直接征象表现为室间隔回声失落，典型者呈隧道样改变，常发生部位为近心尖部肌部室间隔，CDFI可见室水平左向右分流，CW可探及收缩期高速过隔湍流血流频谱。2.间接征象包括左房、左室增大，房室瓣膜不同程度反流，二尖瓣严重关闭不全约占10%左右。3.左室壁不同程度的节段性运动异常，以广泛前壁和前间壁为主，部分合并有室壁瘤形成，显示左心室下部心肌变薄，回声增强，收缩期向外膨出，呈矛盾运动。4.需诊断和排除心肌梗死的其他并发症,，包括乳头肌断裂、乳头肌功能不全、假性室壁瘤及游离壁破裂等。下面来看一典型病例：：男，75岁。：间断心前区不适30小时。：患者于30小时前无明显诱因出现心前区不适，查心电图，V1-V4ST段抬高，考虑急性心肌梗死，肌钙蛋白：26.ng/ml。：否认高血压、糖尿病、高血脂病史。图1室间隔下部近心尖处可探及宽10mm回声失落图2四腔心切面显示室间隔下部近心尖处可探及左向右分流图3左室短轴切面显示室间隔下部可探及左向右分流图4CW显示室间隔回声失落处最高分流速度cm/s五、治疗室间隔穿孔后，出现左向右分流，进一步加重血流动力学改变，内科治疗主要是维持循环和呼吸功能稳定，外科治疗是解决问题的根本方法。部分患者出现心力衰竭和心源性休克的过程相对缓慢，应用较大剂量或超大剂量多巴胺维持血压稳定，小剂量硝普钠及大剂量利尿剂改善心功能，并应用IABP增加冠状动脉血流等治疗，来维持血流动力学稳定，力争保持血流动力学稳定4～6周后再实施手术治疗。此时心肌组织水肿基本消退，穿孔周围的坏死组织已纤维化，手术较为安全。还有部分患者穿孔后迅速出现双心室功能衰竭及心源原性休克，药物不能维持，又不能耐受外科手术，则很快死亡，病死率高达52%以上。若患者出现严重的心源性休克或心力衰竭，外科急诊手术可能是挽救患者生命的唯一机会，但手术危险性大。鉴于外科手术围术期极高的死亡率，微创的经皮导管介入封堵术正逐步应用于急性心肌梗死合并室间隔穿孔的患者。六、小结超声心动图是检测急性心肌梗死并发室间隔穿孔敏感而准确的方法，无创、简便，能快速确定室间隔穿孔部位、破口大小、分流量，评价心功能，有无合并室壁瘤，可为内外科治疗及选择手术治疗方案提供重要可靠资料，有效降低死亡率，并可评估患者的预后情况，可作为诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔的首选影像学检查方法。参考文献：[1]尤士杰,杨跃进,胡奉环,王燕武,姚康宝,吴永健,乔树宾,秦学文,陈纪林,高润霖.超声多普勒心动图在急性心肌梗塞并发室间隔穿孔预后的评价[J].中国超声医学杂志,,17(12):-.
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