心脏的评估
环境要求：安静、温暖,光线最好源于左侧
被评估者的准备：卧位或坐位,充分暴露胸部
评估内容及顺序：
视：心前区外形，心尖搏动，心前区异常搏动
触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感
叩：心浊音界
听：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。
来自老徐的崽崽们视诊
一、心前区外形
心前区平坦,双侧胸廓对称：正常人
心前区可隆起：先心病或儿童期患风心病伴右心室增大者。
心前区外观饱满：大量心包积液时
二、心尖搏动
1.位置：胸骨左侧第5肋间锁骨中线内0.5～1.0cm处，搏动范围的直径为2.0～2.5cm。肥胖或女性乳房垂悬时不易看见。
2.心尖搏动的改变：主要表现在位置、强弱和范围。
⑴位置的变化：
①生理情况下：
矮胖体——心尖搏动向外上方移位可达第4肋间；
瘦长体——心尖搏动向下移位可达第6肋间；
仰卧位——心尖搏动稍上移；
左侧卧位——心尖搏动可左移2～3cm；
右侧卧位——心尖搏动可右移1.0～2.5cm。
②病理情况下：
左心室增大——心尖搏动向左下移位；
右心室增大——心尖搏动向左移位；
一侧胸腔积液或气胸——心尖搏动移向健侧；
一侧肺不张或胸膜粘连——心尖搏动移向患侧；
大量腹水或腹腔巨大肿瘤——心尖搏动向上移位。
⑵心尖搏动强弱和范围变化：
①生理情况下：
肥胖、女性乳房或肋间隙变窄时——心尖搏动弱，搏动范围小；
消瘦或肋间隙增宽——心尖搏动强，范围大
②病理情况下：
心肌炎、心肌梗死——心尖搏动减弱
心包积液、左侧胸腔大量积液或肺气肿——心尖搏动减弱或消失
左心室增大、甲状腺功能亢进、发热和贫血——心尖搏动增强（呈抬举性），范围大于直径2cm。
三、心前区异常搏动
右心室肥大——胸骨左缘第3—4肋间心尖搏动
肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，腹主动脉瘤——剑突下搏动
小结
1、肋骨局部改变为儿科疾病所致,肋间隆起多由成人疾病所致,必伴有心尖搏动的异常。
2、心尖搏动的位置、强弱、范围的改变：常因体型、体位、心脏疾病、胸部疾病、腹部疾病而发生改变。
触诊
检查方法：
通常以全手掌、手掌尺侧或2～4指腹触诊。
检查内容：
1．心前区搏动对于确定心尖搏动的位置、强弱和范围，触诊较视诊更准确。左心室肥大时,抬举样搏动(无心衰时)，为左心室肥大的可靠体征。
2．震颤是用手触诊时感觉到的一种细微振动，又称猫喘。
3．心包摩擦感是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦震动感,见于心包炎症，以胸骨左缘第4肋间处，坐位前倾或呼气末最明显。当心包渗液增多时，摩擦感消失。
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小结
1、可按心脏瓣膜听诊的顺序触诊。
2、把你的手放在心脏所需要触及的部位，去感觉心脏跳动中的变化→抬举样搏动、震颤、心包摩擦感。
叩诊心脏叩诊用于确定心脏的大小、形状及其在胸腔中的位置。
心脏不含气，叩诊呈绝对浊音(实音)，但心左、右缘被肺遮盖的部分叩诊则呈相对浊音。
心相对浊音界反映的是心脏的实际大小。
1.叩诊顺序：
先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而内。
被评估者取坐位时,评估者板指与肋间垂直。
被评被评仰卧位时,评估者板指与肋间平行。
2、正常心脏相对浊音界
右(cm)肋间左(cm)
2～3Ⅱ
2～3
2～3 Ⅲ3.5～4.5
3～4 Ⅳ5～6
Ⅴ7～9
左锁骨中线距前正中线8.0～10cm
心脏的绝对浊音界和相对浊音界
3.浊音界改变的临床意义
心浊音界的大小、形态、位置可因心脏本身因素或心外因素而发生改变。
(1)心脏因素：
①左心室增大，呈靴形。
（向左下扩大是左心室增大的特点。除形状像草原上常穿的靴子样，还好比一个向左下方生长的草莓。）
②右心室增大：
心浊音界向左扩大但不向下,显著增大时,心浊音界向左右扩大。（心脏顺钟向转位:从脚向上看：顺钟向,向左向后旋转。）
③双心室增大：
心浊音界向两侧扩大呈普大型心。
④左心房与肺动脉扩大：
心腰部饱满或膨出，心浊音界呈梨形。
⑤心包积液：
心浊音界向两侧大，并随体位改变而改变。
（依据水住低处流的自然规律,坐位上窄下宽呈烧瓶样,卧位时上下一样宽呈直筒瓶。）
(2)心外因素：
大量胸腔积液和气胸——心界叩不出，健侧心界向外移位
肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大，如与心浊音界重叠——心浊音界叩不出
肺气肿——心浊音界缩小或叩不出
腹腔大量积液或巨大肿瘤，使膈肌上抬，心脏呈横位——心界扩大
听诊
1．心脏瓣膜体表位置及听诊区
（1）二尖瓣听诊区
正常在心尖部，即左锁骨中线第五肋间0.5-1.0cm处。心脏扩大时，则以心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区。该处所听到的杂音常反映二尖瓣的病变。
（2）肺动脉瓣听诊区
在胸骨左缘第二肋间，由肺动脉瓣病变所产生的杂音在该处听得最清楚。
（3）主动脉瓣听诊区
有两个听诊区，即胸骨右缘第二肋间隙及胸骨左缘第三、四肋间处，后者通常称为主动脉瓣第二听诊区。主动脉瓣关闭不全的早期舒张期杂音常在主动脉第二听诊区最响亮。
（4）三尖瓣听诊区
在胸骨下靠近剑突，稍偏右或稍偏左处。
2．听诊方法与顺序
根据病人情况，让病人采取仰卧或坐位，必要时可嘱病人变换体位进行心脏听诊检查。例如疑有二尖瓣狭窄时，让病人向左侧卧位，听诊心尖部的杂音可更清楚。
病人呼吸应平静自如，有时亦可让病人充分呼气后，屏气进行听诊，以排除呼吸音对心音的干扰及呼吸对心脏的影响，
听诊顺序一般常开始于二尖瓣听诊区，因该瓣是后天性瓣膜病的最好发部位。随之沿逆时钟方向依次检查肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区，以养成一定的听诊顺序避免遗漏。
对疑有心脏病的病人除在上述各个瓣膜听诊区进行听诊处，还应在心前区、颈部、腋下等处进行听诊，以便及时发现心血管疾病的异常体征。
3．听诊内容
听诊内容包括心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音等。
（1）心率：正常为60-次/分。
（2）心律：规则。生理情况下可出现窦性心律不齐，病理情况下最常见有期前收缩、房颤。
（3）心音
①正常心音
正常生理情况下心音图可记录到，每一心动周期有四个心音，按其出现的先后顺序称为第一、第二、第三和第四心音。通常听诊是听到的是第一心音、第二心音。在部分健康儿童及青少年中可听到第三心音。而第四心音一般则听不到。因此，临床常听到的是两个性质不同的声音交替出现。
②心音的发生机制及其特点
正常人心尖部第一心音强于第二心音，心底部则第二心音强于第一心音。
儿童及青年，肺动脉瓣区第二心音（P2）较主动脉瓣区第二心音（A2）强（P2A2）；老年则主动脉瓣区第二心音大于肺动脉瓣区第二心音（A2P2）；在成人主动脉瓣区第二心音等于肺动脉瓣区第二心音（A2=P2）。
③第一、二心音的区别
听心音时，应首先判定何者为第一心音，何者为第二心音。因为只有正确区分第一、第二心音后，才能正确地判定心室的收缩期和舒张期。从而才能正确地判定异常心音和杂音是在收缩期还是舒张期。
掌握下列几点有助于第一、第二心音的区别：
第一心音音调较低而长，在心尖部最响；第二心音音调较高而短，在心底部为最响。
第一心音与第二心音间的间隙较短，第二心音与下一心动周期第一心音间的间隔则较长。
与心尖搏动同是出现的为第一心音，心尖搏动不明显时，可触颈动脉搏动。第一心音则与颈动脉搏动几乎同时出现。
④心音改变及临床意义
心音强度的改变
心音性质的改变
心音分裂
(4)额外心音
在原有两个心音之外，又附加一个额外的心音，则形成三音律。根据出现的时期不同，可分为舒张期三音律和收缩期三音律。舒张早期奔马律和开瓣音。
（5）心脏杂音
心脏杂音（cardiacmurmur）是正常心音以外在收缩期和／或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音。可与心音分开或相连续，甚至完全遮盖心音。它对心脏病的诊断有重要意义。
1)杂音产生的机制：
①血流速度加快剧烈运动、发热、甲亢等。
②瓣膜口狭窄或关闭不全器质性或相对性的
③异常通道室间隔缺损、动脉导管未闭等
④心腔内漂浮物或血管扩大或狭窄
在上述因素的作用下血流产生湍流，形成旋涡，使心壁或大血管壁产生振动所致。
2)杂音听诊要点：
①最响部位
②时期：收缩期杂音、舒张期杂音、连续期杂音。
③性质：如吹风样、隆隆样、机器样等来形容。
④强度：收缩期杂音强度采用6级分级法。一般2级以下收缩期杂音多为功能性杂音，3级以上多为病理性。
杂音强度分级
级别听诊特点
1微弱、安静环境下须仔细听诊才能听到
2较易听到，不太响亮
3明显杂音，较响亮
4杂音响亮
5很响亮的杂音，但听诊器离开胸壁即听不到
6杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到
杂音的传导：杂音沿着产生杂音的血流方向传导，也可经周围组织传导。
⑤杂音的传导：杂音常沿着产生杂音的血流方向传导，可经周围组织传导。
⑥杂音的临床评估：有收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音的意义。
综合上述杂音的特点，对于一个杂音的描述，必须记录其发生部位、时间、性质、强度、传导方向，才能全面地判断其临床意义，例如在心尖部可听到Ⅲ／Ⅵ级吹风样收缩期杂音并向左腋下传导，此为二尖瓣关闭不全的体征。
3）杂音的临床意义：
①收缩期杂音：各瓣膜听诊区的杂音（生理、功能性、器质性）所代表的临床意义。
②舒张期杂音：各瓣膜听诊区的杂音（生理、功能性、器质性）所代表的临床意义。
（6）心包磨擦音
心包磨擦音(Pericardialfrictionsound)主要由于心包脏壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，因而在心脏收缩是舒张时发生磨擦所发生。
心包磨擦音的声音粗糙似手指擦耳壳声，近在耳边，其发生与心跳一致,收缩期与舒张期均能听到，常在胸骨左缘第三、四肋间心脏绝对浊音界以内）最清楚、听诊器胸件向胸壁加压可使心包磨擦音增强。
当心包积液增多时，心包磨擦音可减弱甚至消失。
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