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(1～3题共用题干)
女，70岁。突发胸闷、喘憋10小时入院。既往高血压病史12年，糖尿病病史5年。查体：BP/90mmHg，端坐呼吸，双肺可闻及广泛湿啰音及散在哮鸣音，心率次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。ECG示：V1～V6导联ST段抬高，动脉血气分析：pH7.35，PaOmmHg，PaCOmmHg。
1.该患者目前喘憋最可能的病因是：
A.肺动脉栓塞
B.支气管哮喘
C.糖尿病酮症酸中*
D.急性心肌梗死
E.肺部感染
2.最恰当的药物治疗是：
A.口服华法林
B.静脉滴注糖皮质激素
C.静脉推注毛花苷丙
D.静脉滴注硝酸甘油
E.静脉滴注抗生素
3.患者经治疗后好转，入院第5天，患者突发呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，查体：BP/90mmHg，心尖部可闻及4/6级收缩期杂音，该患者突发呼吸困难的最可能原因是：
A.肺栓塞进展为肺梗死
B.再次发生肺栓塞
C.急性乳头肌功能不全
D.哮喘急性发作
E.肺部感染加重
(4～6题共同题干)
男，51岁，胸骨后剧烈疼痛4小时，伴大汗淋漓，血压80/40mmHg，心率次/分，面色苍白，四肢发冷，心电图提示广泛心肌梗死。
4.该患者低血压的原因是：
A.血容量不足
B.合并右室心肌梗死
C.舒张期充盈不足
D.心源性休克
E.疼痛性休克
5.有指导意义的辅助检查是：
A.心电图和血压监测
B.心肌酶谱检测
C.漂浮导管血流动力学监测
D.超声心动图
E.胸部X线
6.该患者最理想有效的治疗措施是：
A.毛花苷C强心
B.多巴胺升压
C.尿激酶溶碱
D.主动脉内球囊反搏泵
E.直接PTCA术
1.D。解析：患者老年女性，有高血压病史和糖尿病病史(均为冠心病的危险因素)，心电图示V1～V6导联ST段抬高，考虑诊断为急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。查体：BP/90mmHg，端坐呼吸和双肺广泛湿啰音及散在哮鸣音(急性左心衰常见体征)，考虑为急性心肌梗死导致的急性左心衰竭。此时由于左室射血功能下降，左心室舒张末期压力增高，肺静脉血回流障碍，可引起肺水肿而出现喘憋等症状。因此该患者目前喘憋最可能的原始病因是急性心肌梗死(D对)。肺动脉栓塞(A错)常表现为突发不明原因的呼吸困难及气促，同时可伴有胸痛、咳血。支气管哮喘(B错)一般见于青年患者，多有过敏原接触史，典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，不会出现双肺湿啰音和ST段抬高。糖尿病酮症酸中*(C错)常表现为呼吸深快，带有烂苹果味(丙酮)，血糖升高，尿糖强阳性，昏迷等。肺部感染(E错)常见症状为咳嗽、咳痰，可出现脓性痰或血痰，多有发热症状，不会出现心电图改变。
2.D。解析：患者老年女性，有高血压病史和糖尿病病史(均为冠心病的危险因素)，心电图示V1～V6导联ST段抬高，考虑诊断为急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。查体：端坐呼吸，双肺可闻及广泛湿啰音及散在哮鸣音，提示有心衰症状。硝酸甘油(D对)属于硝酸酯类药物，可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量以及增加静脉容量，而降低心室前负荷，因其可解除疼痛，适用于大多数心肌梗死患者。口服华法林(A错)主要用于防治血栓栓塞性疾病如心房纤颤和心脏瓣膜病所致血栓栓塞，一般不用急性心肌梗死的抗凝治疗。糖皮质激素(B错)主要用于支气管哮喘的治疗，是目前控制哮喘最有效的药物。急性心肌梗死伴心力衰竭的患者慎用毛花苷丙等洋地*药物，因其可能导致室性心律失常。需要注意的是，毛花苷丙等洋地*药物在早期可加重肺水肿症状，一般在梗死发生后24小时内禁用(C错)。静脉滴注抗生素(E错)可用于肺部感染的治疗，但患者的呼吸道症状并不是由感染引起，故排除。
3.C。解析：患者老年女性，有高血压病史和糖尿病病史(均为冠心病的危险因素)，心电图示V1～V6导联ST段抬高，考虑诊断为急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。入院5天后突发呼吸困难并咳粉红色泡沫痰(急性左心衰竭特征性痰液)，心尖部可闻及4/6级收缩期杂音(由二尖瓣脱垂并关闭不全引起)，考虑为急性乳头肌功能不全伴急性左心衰竭(C对)。肺栓塞进展为肺梗死(A错)和再次发生肺栓塞(B错)常突发呼吸困难时，常伴有胸痛及咯血等症状，且不会出现粉红色泡沫痰。哮喘急性发作(D错)指喘息、气急、咳嗽等症状突然加重，常有过敏原接触史，且全肺满布哮鸣音。肺部感染加重(E错)常伴发热，多咳脓性痰液而不是粉红色泡沫痰。
4.D。解析：患者起病急，病程短，伴休克，心电图提示广泛心肌梗死。急性大面积心肌梗死者后休克，主要是因心脏泵衰竭，心排血量急剧下降所致，即心源性休克(D对)。血容量不足(A错)常因大出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起，该患者没有引起血容量不足的的病因以及支持该诊断的体查或检查结果。合并右室梗死(B错)在MI患者中少见，其主要病理生理改变是急性右心衰竭的血流动力学变化，右心房压力增高，高于左心室舒张末期压，心排血量减低，血压下降，但未必是休克。舒张期充盈不足(C错)，是由于心室充盈受限所致，主要见于缩窄性心包炎和限制性心肌病，广泛性心肌梗死主要是心脏收缩功能受限，不会影响舒张功能。疼痛性休克(E错)多发生于外伤患者，发生极为迅速，且具有很快逆转倾向，与本病患者不符。
5.B。解析：患者中年男性，突发剧烈疼痛伴大汗淋漓，心电图提示广泛心肌梗死，考虑诊断为急性心肌梗死。血清心肌坏死标记物增高水平与心肌坏死范围及预后明显相关。其中心肌酶谱检测中的肌酸激酶同工酶CK-MB在起病后4小时内即可增高，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。因此有指导性意义的辅助检查是心肌酶谱检测(B对)。心电图和血压检测(A错)常有进行性的改变，对MI的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助，但其灵敏性和准确性不如心肌酶谱检测，故并非本题最佳答案。漂浮导管血流动力学检测(C错)可反映心肌梗死后的左心室的功能，超声心动图(D错)也有助于了解心室壁的运动和左心室功能，胸部X线(E错)有助于了解其他心肺情况，如有无心脏增大、充血性心力衰竭等，但后三种辅助检查对心肌梗死的诊断和治疗均无指导性意义。
6.E。解析：急性广泛心前壁梗死并心源性休克的患者，常规药物治疗死亡率达70%，患者4医院，必须实现完全灌注，所以需直接介入治疗。
详询：或（同V）
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