张建敏教授
首都医科医院
粘多糖病是罕见的遗传性进行性疾病，是由于分解氨基多糖的溶酶体酶缺乏导致分解不全的氨基多糖沉积于各种组织器官内引起的组织结构和功能异常，其临床特征为不同程度的骨骼变形、精神迟钝、内脏损害和角膜混浊。此类患者常有多次手术和麻醉史，由于困难气道、环枢椎半脱位、严重心肺并发症等特殊因素可使麻醉风险增加。
1病例摘要
患者，男性，15岁，身高cm，体重26.5kg
术前诊断：股骨干骨折（左）；粘多糖病现病史：3个月前因肺部慢性感染于呼吸内科住院治疗，患儿长期卧床，肺部听诊双肺啰音较重，分泌物较多。既往史：1岁于外院诊断为粘多糖病；2岁行左侧疝囊高位结扎术；4岁行脐疝修补术；5岁行左侧重睑术，右侧疝囊高位结扎术。实验室检查：活化部分凝血活酶时间（APTT）49.5秒，其余指标未见明显异常胸部X线：双肺纹理略增多、模糊，右下肺可疑少许实质改变腹部彩超：肝脏肿大，肝内格林森鞘增厚，少量腹腔积液超声心动图：左室射血分数（LVEF）67%，各房室内径正常，主动脉瓣和二尖瓣少量反流股骨X线：左侧股骨中段骨折，断端移位，并向前方成角2知识点链接
粘多糖病的定义 粘多糖病是由于分解氨基多糖（粘多糖）的溶酶体酶缺乏，导致分解不全的氨基多糖（粘多糖）沉积于各种组织器官内，引起组织结构及功能异常。这是一种遗传性疾病，新生儿患病率约为（3.5～4.5）/10万。
粘多糖在人体内主要分布于如下组织：①硫酸皮肤素（DS）：皮肤、血管、心脏、心脏瓣膜、肌腱、关节囊、软骨、韧带及脐带等组织中；②硫酸类肝素（HS）：各种细胞的表面，参与膜结构以及细胞之间和细胞基质之间的互相作用；③硫酸角质素（KS）：角膜、骨、软骨及髓核等支架组织；④硫酸软骨素（CS）：主要分布在软骨处，也存在于皮肤、角膜、巩膜、动脉、心瓣膜及脐带中；⑤透明质酸（HA）。
粘多糖病分型及临床表现 根据临床表现及遗传特点，粘多糖病主要分为7个主要类型。粘多糖病主要表现为骨骼变形、主动脉及心脏瓣膜受累，智力障碍，角膜浑浊，失眠，身材矮小、面容丑陋、肝脾肿大。
粘多糖病的治疗 粘多糖病的治疗主要分为保守的支持性治疗如康复训练等、造血干细胞抑制（HSCT）、酶替代疗法（ERT）。
3深入思考
问题1
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粘多糖病会对麻醉管理产生哪些影响？
粘多糖病患者解剖结构异常及功能改变主要包括：①口腔：舌大，开口受限；②咽部发育不良：咽腔狭窄、扁桃体腺样体肥大；③颈部：颈椎压缩、连接不稳定；④心脏：冠心病、瓣膜病、严重心律不齐、心衰、肺高压；⑤呼吸系统：限制性肺疾病、梗阻型肺疾病、死腔呼吸、气管狭窄。患儿还可能存在癫痫、阻塞性睡眠呼吸障碍、颈椎不稳定、脊柱发育异常、大脑发育障碍、腺样体肥大、心脏瓣膜疾病、运动障碍等问题（图A～F）。
图A患儿巨舌症；图B粘多糖病患儿解剖学特征：大头短硬颈；图C粘多糖喉咽沉积；图D患儿明显喉梗阻；图E气管软化；图F粘多糖沉积在气管腔内导致气管狭窄[图引自AnnOtolRhinolLaryngol.Mar;(3)-.]
呼吸困难：①限制性通气障碍：身材矮小，胸椎后、侧凸，肝肿大和过度的腰椎前凸；②气体弥散障碍：氨基多糖沉积于下呼吸道和肺表面；③阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。
面罩通气困难：舌体大，鼻粘膜增厚，鼻腔狭窄，腺样体肥大，分泌物粘稠。
插管困难：①颈椎活动受限：环枢椎半脱位、颈椎不稳固等；②口腔内容物增多阻碍会厌暴露；③气管狭窄甚至扭曲。
拔管困难：上呼吸道梗阻发生阻塞性肺水肿，下呼吸道塌陷、肺部感染，拔管前应充分评估，备好重新气管插管和紧急气管切开装置。
心脏受累：粘多糖积聚使心脏瓣膜肥厚，引起瓣膜狭窄或关闭不全，主要累及二尖瓣和主动脉瓣；心肌肥厚引起心肌收缩、舒张功能障碍，液体过多过快输注会引起心脏衰竭；冠状动脉狭窄引起心肌缺血甚至猝死；常见房室传导阻滞、病窦综合征以及各种心律失常；长期慢性缺氧引起肺动脉高压。
其他：肝脾肿大，肝功能异常，麻醉药物敏感性增大，代谢减慢，麻醉诱导及维持药量应适当减小；智力障碍、精神迟钝、交流困难；肢体急性，体位不当可引起软组织或周围神经损伤。
张建敏教授：本例患儿存在困难气道（舌大，粘性水肿面容，关节僵硬，OSAHS）；上气道梗阻，肺部感染，分泌物；神志模糊；多次手术史，麻醉风险随年龄增加而增大等多种问题。问题2
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既往文献报道中患者的麻醉风险有哪些？
我们应当选择何种麻醉方法？
年一项分析1,例粘多糖病Ⅰ型患者气道相关症状、手术频率、其他系统表现的相关性的研究共纳入名Hurler、名Hurler-Scheie、名Scheie和70名未知类型的患者。Hurler、Hurler-Scheie、Scheie三型患者与气道相关的症状包括巨舌、扁桃体肥大、反应性气道疾病/哮喘或睡眠障碍，这些症状在患者诊断为MPSⅠ型之前已被报道；有气道相关症状的疝气和多发性肌张力障碍患者的发生率分别为84%和54%，许多患者在确诊之前做过气道相关腺体样切除，扁桃体切除术是最常见的气道相关手术，分别占Hurler、Hurler-Scheie、Scheie三型患者气道手术的84%、88%、96%（AnnOtolRhinolLaryngol，）。
美国梅奥医学中心系统回顾了自年至年来18例粘多糖患者行49次手术的麻醉处理及手术结果，其中MPSⅢ型困难气道少见，已建立气道占14%，面罩麻醉占12%，直视下喉镜插管占35%，喉罩4%，纤支镜10%，可视喉镜插管占25%。
意大利三级转诊中心对54例粘多糖病患者进行的次麻醉操作进行了荟萃分析，结果显示围手术期无死亡患者，并发症发生率与近期文献一致；年龄越大，患者气管插管困难的风险越大；所有计划插管均成功，而紧急插管均失败，需要放置喉罩通气；当对粘多糖病患者进行麻醉管理时，仔细的计划、丰富经验的支持对困难气道管理的预测判断尤为重要。
4麻醉方式选择
由于七氟醚可控性好，方便安全；对呼吸道刺激小，引起的咳嗽和呼气反射小于丙泊酚，敏感气道患儿对七氟醚的耐受性更好；对心血管影响小；腰麻操作简单，对呼吸循环影响较小，可减少全麻药用量。因而该粘多糖患儿采用了面罩七氟醚吸入麻醉，辅助蛛网膜下腔阻滞（0.5%罗哌卡因3ml）。腰麻尤其注意其解剖结构、体位、麻醉平面控制以及手术时间。
5麻醉管理总结
粘多糖病患者有多种合并症，需要频繁麻醉手术。此类患者的上气道梗阻为主要问题，麻醉风险随年龄增加而增大。手术麻醉方案需要由经验丰富的麻醉科医师制定，麻醉时需完善气道管理配置，注意困难气道，尽管椎管内阻滞有可能不成功，但也不失为一种选择。
图粘多糖病患者的困难气道
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