前几天看一个美剧，讲的是下面这个律师，不走寻常路，特殊时期做点特殊手段，获取特除的法律材料，前面主角当然一帆风顺，后续虽然没出，我想结局肯定要为这些事情买单。手术中也一样，不能想避免麻烦，减少操作步骤，否则就得惨痛的“买单”。
病史
男，49岁，反复胸痛半年。
患者于半年多前出现胸前区闷痛，表现为胸骨后及心前区紧缩感，多于活动后出现，无放射他处，每次持续数分钟，休息后能缓解，起初未予治疗，胸痛反复发作。5天前患者突发心前区疼痛，伴大汗淋漓，医院诊断为“NSTEMI”。
2型糖尿病4年，1月来服用“阿卡波糖”治疗。
BP：/86mmHg，HR，66次/分，二尖瓣区可闻及收缩期喷射样杂音
辅助检查
血尿常规，肝肾功能，电解质，出凝血常规均正常。
肌酸激酶同工酶CK-MB3.02ng/mL
肌红蛋白MYO34.77ng/mL
肌钙蛋白T(TnT)0.ng/mL
前-脑利尿钠ProBNP.0pg/mL
血脂
总胆固醇CHOL3.2mmol/L
甘油三脂TG1.15mmol/L
高密度胆固醇HDL-c0.67mmol/L
低密度胆固醇LDL-c2.02mmol/L
ECG
UCG
主动脉窦部33mm，升主动脉36mm，左心房47mm，右心室23mm，室间隔11mm，左心室（舒张末）57mm，左心室（收缩末）43mm，左心室后壁10mm，右心房47mm×28mm，肺动脉21mm左心室收缩功能（Teich法）：EF49%
冠心病，主动脉增宽，左房左室增大，卵圆孔未闭，二尖瓣关闭不全（轻微），左心室收缩及舒张功能均减低
入院诊断
1.冠心病
1)急性非ST段抬高型心肌梗死
2)陈旧性下壁心肌梗死
3)左房左室增大
4)二尖瓣关闭不全（轻度）
5)窦性心律
6)泵功能I级
2.高血压病2级（很高危组）
CAG
病变分析
LAD+D1弥漫重度狭窄
LCXCTO
RCACTO，有左向右分流，更有自身侧枝供应
LAD+D1的分叉术式
介入策略
病史考虑罪犯血管LAD
LCX细小，不干预
处理好LAD，第二次介入处理对RCA提供多一个干预方向。
6FEBU3.5BMW+Runthrough
原计划D1两个2.25支架，分叉处做个Minicrush
D1先在中段放一个2.25*24MM
D1放第二个2.25*20MM
预埋一个2.5*10MM球囊inLAD
后撤2.5*10MM
14atm准备在Lad植入一个2.75*36MM
结果如下图，支架不能进也不能出来
问题严重了，支架卡住了
先上GUIDEZILLA，能不能套住取出来
努力的结果是，支架卡住的支架梁有断裂拉丝的可能，如下图
这个方法不行，得另辟蹊径
送另外一根BMWinLAD
用3.0*15MM
12atm在支架卡住的附近扩张再轻轻拉卡住的支架，动了，而且不在LAD了，所以直接就拉出啦！
透视下D1发生了什么
D1的支架全部不见了，我的天，赶快复查造影。
卡的真紧，把D1的两个支架全部给拖出来了。
整个系统全部更换
改变术式，简单第一，保住LAD最重要，改为T支架术式
LAD2.75*36MM
D12.25*28MM
分叉对吻
术后复查即刻效果理想，想想后怕极了。
一月后复诊
前-脑利尿钠肽ProBNP.7pg/mL
总胆固醇CHOL2.0mmol/L
甘油三脂TG0.99mmol/L
高密度胆固醇HDL-c0.67mmol/L
低密度胆固醇LDL-c1.13mmol/L↓
6FEBU3.75+6FSAL1.0
RunthroughinLAD
Sionin1.5MFinecross
由于侧枝特别丰富，而且RCA闭塞处成角，伴有分叉血管，故先逆向
Sion导丝到达PDA
引导Finecross到RCA远端后还Sion为Fielder
逆向比较难通过，放在远端做参考
前向用GaiaII、Miracle3、Pilot、FielderXTin1.3MFinecross
Runthrough
FielderXT
上述导丝反复尝试无法进入远端真腔，但很接近，故启动ReversCART。
1.0*15MM、2.5*20MM
Fielder逆向进入近段真腔
Rendez-vous
2.25*28MM、2.5*36MM、2.75*36MM三个支架
小结
1.支架卡住与球囊过短有关，蜘蛛侠造影更加假性缩短的LAD，D1突出来的支架没有完全压在LAD血管壁上，导丝再送LAD支架被卡住。
2.再送一个导丝进去LAD，并用球囊扩张卡住支架附近的血管，效果非常不错，可以借鉴，千万不要暴力拉扯支架，否则后果不堪设想。
3.做ReversCART是，前向逆向导丝一定要足够贴近。
4.虽然成功解决并发症，但预防，预知最重要。
多特龙