术者：宋光远、吴文辉、阴赪茜、苑飞
医院瓣膜病介入中心近期再次完成四例复杂结构性心脏病介入手术。其中一例为二尖瓣重度关闭不全行Mitralclip植入，该例患者二尖瓣后叶发育短小、瓣环扩张；一例胸主动脉闭塞行大动脉支架植入术；另外两例为冠脉闭塞高风险行TAVR手术及冠脉Chimney支架术。
病例一患者为67岁女性，主因“间断胸闷、气短2年，加重伴全身水肿1年”入院，患者2年前无明显诱因出现胸闷、气短，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿，未规律诊治。1年前自觉胸闷、气短加重，喘憋明显，不能平卧，伴纳差、恶心、呕吐，双下肢水肿逐渐加重至全身水肿，医院检查诊断为“二尖瓣关闭不全心力衰竭”，予药物（利尿）治疗后症状缓解，出院后规律药物（地高辛、利尿、β受体阻滞剂、诺欣妥等）治疗，上述胸闷、气短症状仍间断出现（慢步走米或快步走），来我院行超声心动提示：“二尖瓣前叶（A2、A3区）收缩期对合点后移，二尖瓣后叶发育短小、瓣环扩张，二尖瓣重度关闭不全，左心大（左室舒末内径53mm，左房：64*67*82mm），右房大（40*50mm），三尖瓣中度反流，肺动脉轻度高压”。现患者无法快步走，慢走米即出现胸闷、气短症状。既往史：年行房间隔缺损修补术，3年出现持续性心房颤动，现规律口服利伐沙班抗凝治疗，年因存在长间歇行单腔起搏器植入，无高血压、糖尿病、冠心病病史。入院诊断：心脏瓣膜病二尖瓣重度关闭不全三尖瓣中度关闭不全心功能III级（NYHA分级）；持续性心房颤动；起搏器植入术后；房间隔缺损修补术后术前讨论：患者老年女性，二尖瓣重度关闭不全诊断明确，患者存在心力衰竭症状及体征，目前经积极药物抗心衰治疗，其心衰症状改善不明显且进行性加重，左室、左房增大，考虑二尖瓣重度关闭不全对患者心功能影响较大，但其二尖瓣置换STS评分27.%，经综合评估后，认为该患者有行Mitraclip指征。术前超声评估
后叶p3区瓣叶长度6.3mm后叶p2区8.4mm后叶P1区10.4mm
LVOT-color：MR（重度），返流面积14.3cm2PISA法定量EROA：0.81cm2，Rvol：88ml，RF:21%，VC:6.8mm肺静脉血流频谱呈收缩期反向3DMitralvalve：后叶P2、P3区发育短小3D-colorMitralvalve：血流主要来源于P2、P3区Qlab软件勾画估测瓣口面积约：6.02cm2二尖瓣口平均跨瓣压差：3mmHg手术过程
患者麻醉方式为全麻，建立静脉通路后，穿刺右侧股静脉，预埋ProGlide缝合器，食道超声指导下房间隔穿刺成功，将Superstiff导丝送至左房，应用18F鞘管扩张穿刺部位，沿导丝将导引导管送入左房，MitraClip调整后顺利到达二尖瓣目标位置，在X线及食道超声辅助下，将两枚MitraclipNTR二尖瓣夹精确定位后，成功夹合二尖瓣A2-P2区及A3-P3区，患者收缩压即刻上升15mmHg，超声显示反流明显减少，多切面证实夹合组织充分，肺静脉多普勒波形由反向恢复正常，手术顺利结束，安返普通病房。
术中超声引导
确定房间隔穿刺点：靠上靠后穿刺点高度测量：4.13cm3D视图下建立trajectory3D视图下调Rotate（12-6点位），定位2区X-plane：下第一个夹子尝试捕获2区瓣叶第一个夹子逐渐夹闭后，2区返流逐渐减少X-plane：计算估测后叶捕获长度X-plane：计算估测前叶捕获长度第一个夹子放置后二尖瓣口平均跨瓣压差：3mmHg肺静脉血流频谱呈好转趋势3D视图下观察第一个夹子位置3D-color：确定3区残余返流量较多X-plane：内侧置入第二枚夹子并捕获3区瓣叶第二枚夹子夹闭3区瓣叶细节夹闭后，两枚夹子呈平行排列第二枚夹子逐渐夹闭，返流改善显著3D视图下观察连个夹子呈近似平行排列3D-color：返流量改善显著二尖瓣口平均跨瓣压差进一步下降至2mmHg肺静脉血流频谱恢复正常病例二：患者，男，29岁，因反复胸闷发作一年余，加重1月入院。
简要病史患者近一年来出现反复胸闷发作，近一月来症状加重，医院就诊，发现上肢高血压，/90mmHg，下肢收缩压mmHg，收缩压差55mmHg，行CTA检查提示主动脉缩窄，主动脉峡部缩窄最重约2mm。为进一步治疗来我科就诊。辅助检查：超声心动图：主动脉瓣轻度返流，LV：50mm，EF:63%外院CTA：主动脉缩窄，最重处约2mm。介入治疗经过：
双股动脉搏动未及，局麻下，根据体表解剖定位穿刺右侧股动脉，预埋缝合器后置入导管鞘，穿刺左侧肱动脉并置入导管鞘。尝试经股动脉送入逆行跨越缩窄未果。遂经左桡动脉送入金标猪尾导管至升主动脉，行主动脉造影示：主动脉峡部缩窄，缩窄处呈闭塞改变，广泛侧枝形成。（图1）另行双向造影明确闭塞段长度较短，可试行开通。（图2）经导管测得升主动脉-降主动脉收缩压差60mmHg。图1
图2
经左肱动脉送入MPAguiding至缩窄闭塞处，组合finecross微导管及Conquest8-20微导丝，开通闭塞成功，造影明确导丝位于主动脉真腔后（图3），于缩窄处以terumo2.5*15mm球囊预扩病变。送入cm0.超滑导丝跨越缩窄，建立肱股轨道后，经股动脉送入波科Mustang4mm*30mm球囊再次扩张病变。图3
经股动脉送入金标猪尾导管至升主动脉行主动脉造影（图45），精确测量病变后，选择组合3.9cmCP支架+14mmBIB球囊，经14F输送鞘植入，支架植入后再造影示支架形态位置良好，狭窄解除，主动脉正向血流通畅（图6）。再次测得缩窄近远端收缩压差为0mmHg。结束手术，患者术后双侧股动脉及足背动脉可及，搏动对称。图4
图5
图6
术后主动脉CTA示支架位置形态良好，狭窄解除，周围主动脉无明显损伤。（图7）
图7
病例三：患者为77岁女性，患者1年前出现活动后呼吸困难，活动耐量下降，入院8月前于我院心脏外科行超声心动示:主动脉瓣三瓣瓣缘增厚、钙化，粘连，开放受限，瓣环前后径17mm，左右径20mm，考虑主动脉瓣钙化并狭窄(重度)、关闭不全(中度)。术前超声：术前CT：
术前CT提示右无瓣叶融合，窦部空间小，左冠术中闭塞风险较高。
手术过程：
造影提示冠脉左优势
18mm球囊预扩张，植入23venusA
LM-LCX预埋4.0*18mm支架
植入venusA23瓣膜，及LM烟囱支架
造影提示无瓣周漏，冠脉支架释放良好
病例四：患者为83岁男性，患者约10年前开始快步行走时出现胸痛，为心前区闷胀样疼痛，后上述症状逐渐加重，持续时间较前延长。7月余前无明显诱因突发胸闷、喘憋，较前明显加重持续不能缓解，1个月前于我院行冠脉造影提示右冠开口起源于左窦，余各冠脉血管未见明显狭窄征象，TIMI血流III级。术后调整药物治疗后患者仍有活动后胸闷症状。术前超声：术前CT：
术前CT提示为带嵴二叶瓣，左窦发育细小，窦部开口极小，左右冠均开口于该窦内。因该患者闭塞风险在于人工瓣压迫左窦口完全闭塞，所以左右冠均为术中闭塞高风险，同时行LM烟囱支架可以避免左窦口封闭，可以同时保护右冠。同时髂股动脉内径较小，伴严重钙化。
手术过程：
透视下小心推送大鞘
20mm球囊预扩张
植入23venusALM-LAD预埋4.0*18支架
LM烟囱支架
植入瓣膜后造影提示少量瓣周漏，左右冠脉血流通畅
宋光远教授、博士生导师首都医科大学附属北京医院心脏瓣膜病介入中心主任专业擅长主动脉瓣狭窄、二三尖瓣关闭不全等心脏瓣膜病的介入治疗，左心耳封堵术，复杂冠心病的介入治疗。中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组秘书中华医学会北京分会心血管病委员会青年委员会委员亚太结构性心脏病青年俱乐部秘书长亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会副主任委员中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员世界中联专业委员会心血管介入协会委员中国结构周核心工作组秘书长亚太结构心脏会议（AP-CASH）日程委员会委员中国心脏大会（CHC）日程委员会/主席团委员中国介入心脏病大会（CIT）工作组/主席团委员欧洲介入心脏病年会（EUR-PCR）主席团成员德国结构和先天性心脏病年会（CSI）主席团成员美国介入心脏病年会（TCT）主席团成员美国心脏病学院（ACC）复杂冠心病介入介入导师复杂冠脉CTO介入治疗-正向内膜下重回真腔技术（ADR）认证术者全球TAVR（启明、微创、爱德华等）带教专家全球LAAC（波士顿科学等）带教专家主要进行退行性瓣膜病介入治疗、复杂冠心病介入治疗，糖尿病合并冠心病诊疗、冠心病介入治疗术后微循环功能评价等系列研究。.2-.7美国CedarsSinaiMedicalCenter博士后学习；累计完成TAVR手术超过例，其中TAVR+PCI一站式治疗余例；累计完成LAAC超过例，其中LAAO+PCI一站式治疗50余例；主持结构性心脏病影像核心实验室，目前完成CT分析0余例，包括TAVR和LAAC，为全国提供临床和科研支持；医院横跨30余省市60余家；主持国家自然青年基金、教育部博士点基金、协和青年基金等多项课题，研究成果在ESC、CHC和CIT等大会报告，发表论文20余篇，共计他引余次发表文章质量高：63.2%的文章均发表在《我国高质量科技期刊分级目录》收录的期刊中;21%的文章位于T1区（国际一流期刊），31.6%的文章于T2区（国际知名期刊）；参与编写、翻译多部书籍，主译《心脏导管手册》，《结构性心脏病介入治疗》。《结构性心脏病集萃》吴文辉临床医学博士，主任医师中华医学会心血管分会结构性心脏病介入学组全国委员，北京医学会介入分会青年委员会副主任委员；中国研究型学会心血管影像分会青年委员会主任委员；国家卫计委结构心脏病介入资质培训导师主要从事结构性心脏病诊断及介入治疗。擅长外科换瓣术后瓣周漏介入治疗，完成例数、复杂程度及成功率均居全国前茅；完成世界最大组大血管术后吻合口漏的介入治疗，并创新性制定主动脉外科术后吻合口漏的解剖及病理分型，受到国内外广泛