今天讲一讲非侵入性成像技术对介入二尖瓣瓣膜治疗的影响，尤其是二尖瓣环的测量，对LVOT梗阻的预测等。二尖瓣疾病是最常见的瓣膜性心脏病，75岁以上的人群发病率高达10%，其中最常见的就是二尖瓣关闭不全/返流MR。而二尖瓣及瓣下结构的测量又比主动脉根部要复杂得多，目前，CT影像对于评估二尖瓣瓣环、着陆区“landingzone”，确定周围组织的关系，甚至在分级方面都有着越来越重要的作用。
和之前一样，先看一个CT下二尖瓣与主动脉的小视频：
视频1CT下对主动脉瓣和二尖瓣进行建模与分割（视频来源：ZeyuWang）
二尖瓣环解剖测量比主动脉更难，这是因为主动脉瓣环位于主动脉和左心室交界处，可由皇冠样环的插入点确定，也可以倾斜轴向平面，使三个瓣窦的最低点相交，从而得到测量结果。而二尖瓣是一个复杂的非平面鞍形结构，并不仅仅包括LA和LV之间的简单环形平面，它由二尖瓣环、腱索、乳头肌和瓣叶所组成。其次，主动脉狭窄大部分是由钙化引起的，而二尖瓣返流则可能有多种病因。
图1CT示二尖瓣解剖结构（A和B二尖瓣在收缩末期关闭；C和D二尖瓣在舒张末期打开。A1/A2/A3二尖瓣前叶；P1/P2/P3二尖瓣后叶。B和D中的箭头显示主动脉-二尖瓣的连续性，形成环的前角，在心动周期中稳定环的位置；E显示了二尖瓣环与纤维三角（星标处）；F收缩末期最小强度显影下，可见箭头所指从乳头肌到二尖瓣瓣叶的复杂扇状结构）
现有二尖瓣介入修复器械成功率很高，但往往不能彻底解决MR（在随访期间MR残留或加重），而置换生物瓣又需要考虑解剖的限制因素，因此精确地术前CT评估二尖瓣环可为经导管二尖瓣置换术提供参考。
图2常用的二尖瓣介入器械（ATiara,Neovasc；BCardiAQ-Edwards,EdwardsLifesciences；CTendyne,TendyneHoldings；DIntrepid,Medtronic；ECardioband,Edwards）
超声在确定二尖瓣返流和严重程度方面具有不可替代的作用，但MDCT全心动周期的采集，可通过左心室和右心室之间每搏输出量的差异，计算出更精确的返流量；这与MRI的结果相似。而在瓣环测量方面，CT已被证实尺寸更精确，是介入治疗的第一选择。
在测量二尖瓣环时，要求心电门控全周期采集，并延长注射时间保证右心的显影（需房间隔穿刺的情况下）。造影剂以4至5ml/秒的速度注射80至ml后，患者屏住呼吸完成检查。如果选择经心尖入路，可适当减少造影剂量。
图3CT下马鞍形的二尖瓣分割与测量，在A长轴位和B短轴位上，以每旋转22°标记一个分割点；C和D中标记了马鞍形的二尖瓣（粉色：前角；红色：后角；绿色：内侧；蓝色：外侧）；E投影下的二尖瓣面积、直径、交界间距离、以及TT间距（纤维三角间距离）
和主动脉瓣环测量一致，确定二尖瓣环的平面是CT测量的重中之重。（与主动脉窦最低点相似，二尖瓣环平面也有自己的解剖位点）
图4手动调节二尖瓣瓣环平面（A至C将光标大致对准二尖瓣的中心；随后，E至G通过将图像对准房室间槽，获得近似的二尖瓣平面图；H通过将短轴平面向心室上方平移来得到左侧纤维三角，箭头处；G随后以左侧三角为中心，旋转垂直轴，使其与右侧三角对齐；I至K通过旋转垂直轴使右侧三角显露；L箭头处右侧三角；M至O旋转水平轴使其插入心室最终得到二尖瓣环）其中D/H/L/P为每一步操作结束后环平面的示图
上述是基本的CT下二尖瓣环测量方法，我们还可以看看在专用软件下更复杂、也更精确的测量方法。
视频2CT下二尖瓣的测量（视频来源：MaterialiseMedical）
总结，非侵入性成像技术在显示复杂瓣膜结构方面有着重要的作用，介入术前的CT评估更是能提供很多关键的术中信息。影像都是越看越熟练，希望能给大家提供参考。
如何评估二尖瓣生物瓣置换术后的新左室流出道（Neo-LVOT）以及介入术中的角度选择，也是CT评估的重要内容。以后有机会、有合适的材料再展开讨论。
参考文献：
1.JonathanR.Weir-McCall,PhilippBlanke,ChristopherNaoum,etal.MitralvalveimagingwithCT:relationshipwithtranscathetermitralvalveinterventiosn.Radiology;:-.
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