年3月9日，医院内分泌肾病科对一例类风湿性关节炎多系统损害患者进行了多学科会诊，参加此次会诊的有:脾胃病科主任王文兰（主任中医师）、心血管科主任贾彦明（副主任医师）、药剂科主任王丽芳（副主任药师）、功能科主任周玮（副主任医师）、放射科主任马永丰（主治医师）、营养科副主任郭潇（主治医师）、检验科李丽娟（检验师）、医务科副主任刘芳（主治中医师）及内分泌肾病科全体医师。
康秀琴医师汇报病例：牛某，男，63岁，主因双下肢水肿约2月入院。现病史：患者缘于入院前约2月无诱因出现双下肢水肿，以左侧为著，继而出现左手背肿胀，伴晨僵，活动后好转，在家未行任何治疗来诊。既往史:类风湿关节炎病史约7年，曾口服药物(药名及剂量均不详）治疗，已停药；糖尿病病史约6年，曾口服药物(药名及剂量均不详)治疗，自行停药8个月。查体：T36.8℃P88次/分R20次/分BP/87mmHg神清合作，胸廓两侧对称，呈桶状，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心腹未见异常，双手关节变形，双手指向尺侧偏斜，左手背水肿，双下肢Ⅱ°水肿。
(-03-01)血常规：白细胞7.10×10^9/L，中性粒细胞比率54.1%，红细胞3.40×10^12/L，血红蛋白.0g/L；凝血六项：活化部分凝血活酶43.10s，血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定64.74%，纤维蛋白(原)降解产物测定(FDP)14.78ug/mL；D-二聚体7.99mg/L；离子：血清钾3.02mmol/L；肾功能：血肌酐.5umol/L，胱抑素C14.48mg/L，3-微球蛋白10.33mg/L；C反应蛋白35.2mg/L；颅脑-胸部CT示：考虑脑内多发腔隙性梗塞灶？肺气肿、肺大泡、两肺炎性病变、增殖性病变、间质性病变、结节病变待查；胸膜心包增厚，心影及大血管饱满影。
(-03-02)尿液常规：尿潜血+1；复查离子：血清钾3.27mmol/LI，血清氯.7mmol/L；甲状腺功能5项：游离三碘甲状腺原氨酸2.90PMOL/L，促甲状腺激素5.11uiU/M/L；中风预报：血沉40MM/H；肝功能：血清白蛋白28.7g/L。风湿三项：C反应蛋白28.0mg/L，类风湿因子.3IU/ml，抗CCP抗体测定.4U/mL;尿微量白蛋白83.0mg/L；彩超（肝、胆、胰、脾）：肝实质光点粗糙，脾大，胆、胰目前未见明显占位性病变。颈部血管彩色多普勒超声(颈动脉+椎动脉)：双侧颈动脉斑块形成(右侧多发)，双侧椎动脉发育不对称。双下肢血管彩色多普勒超声：双下肢深动脉多发斑块形成，双下肢深静脉结构及血流未见明显异常。双手正斜位片:双手骨质疏松。
(-03-03)复查血常视：白细胞12.30×10^9/L，中性粒细胞比率81.0%，单核细胞比率1.6%，中性粒细胞数10.0×10^9/L，血小板86.0×10^9/L；B型钠尿肽前体.0pg/ml；复查离子：血钾3.19mmol/L，血氯.5mmol/L；
(-03-04)抗核抗体谱：抗双链DNA抗体弱阳性，抗核小体抗体弱阳性，抗SS-A抗体弱阳性，抗M2抗体阳性；免疫五项：免疫球蛋白A8g/L(参考值0.70-3.80)，免疫球蛋白G23.85g/L(参考值7-16)，免疫球蛋白M5g/L（0.4-2.6)，补体C30.52g/L（0.8-1.85），补体C40.22g/L（0.2-0.4）；肝纤维化无创检查：肝纤维化程度较重，相当于肝组织病理纤维化F2-F3。
(-03-06)复查血常规：白细胞5.65×10^9/L，血小板74.0×10^9/L；C反应蛋白74.6mg/L；肾功能：血肌酐.5umol/L，尿酸.4umol/L，胱抑素c1.94mg/L，微球蛋白6.9mg/L；肿瘤五项：糖类抗原CA-.25U/ml；D-二聚体7.mg/L；上腹部CT：肺气肿、双肺间质纤维化，双侧胸膜局限性肥厚伴少量胸腔积液，心脏增大、心包积液，肝胆胰脾未见明显异常。
目前诊断：1、肺心病三尖瓣关闭不全(中度)肺动脉高压二尖瓣返流（轻度）左室舒张功能异常心包积液（少量）2、慢性阻塞性肺病3、间质性肺炎4、肺气肿5、肺大泡6、肾功能不全7、骨质疏松8、低蛋白血症9、2型糖尿病10、动脉硬化11、类风湿性关节炎12、电解质紊乱低钾血症13、腔隙性脑梗死14、亚临床甲减15、前列腺增生16、肝硬化脾大。
治疗方案：给予头孢曲松钠抗感染，环磷腺苷葡胺营养心肌细胞，脉络宁改善循环，氨溴索联合乙酰半胱氨酸止咳化痰，口服氯化钾纠正低钾血症，骨化醇软胶囊联合碳酸钙治疗骨质疏松，予低分子肝素钙抗凝，阿托伐他汀调脂、抗动脉硬化等治疗。
会诊目的：1、患者所检测的风湿免疫指标均高，除类风湿关节炎诊断外，是否合并有其他系统免疫性病？进一步的检查治疗是什么？2、患者目前肾功能不全，抗风湿药物如何选择？3、患者间质性肺炎，请肺病科指导该病的诊断治疗。4、患者存在心衰，请心血管科分析类风湿性关节炎对心脏的影响，并指导用药。5、营养科指导该患者的营养情况。6、检验、影像、功能科，请就该患者的临床表现作出相应指导。?7、药剂科请对该患者情况作出用药指导。
李丽娟检验师（检验科医生）：患者目前检查结果不能排除干燥综合征、原发性胆汁性肝硬化，需进一步做自身免疫性肝病抗体、复查抗核抗体、血管炎二项、磷酸酯酶抗体等检查。
郭潇主治医师（营养科副主任）：患者以低碳水化合物优质蛋白饮食为主，控制总摄入量，蛋白占20%，其中动物蛋白占蛋白总量50%；患者骨质疏松，摄入鸡蛋(包括蛋清与蛋*)，多晒太阳，维持体重。
马永丰主治医师（放射科主任）:1、类风湿关节炎影像学表现:常侵犯滑膜，尤其是多发对称性小关节，指关节呈梭形肿胀，手指向尺侧偏斜由挛缩形成，小关节出现半脱位，手指向尺侧偏斜。2、骨质疏松影像学诊断:骨密度低，骨皮质薄，骨小梁稀，关节面模糊，两侧骨皮质之和小于1/2，即骨质疏松；早期诊断困难，滑膜、软组织改变可做核磁检查。3、肝硬化影像学表现为肝脏体积缩小，脾大，门静脉增宽，侧支循环形成；该患者为早期肝硬化，肝脏形态左叶大，右叶小，食管下段静脉曲张。4、间质性肺炎表现:该患者肺部表现肺气肿、肺大泡、肺间质纤维化，类风湿关节炎侵犯肺几率小于10%，结合临床，双肺表现可诊断肺间质病变，呈蜂窝样，有胸膜肥厚，胸水，心包积液，该患者上腹部CT不能确定肝硬化。5、需进一步行磁共振检查。
周玮副主任医师（功能科主任）：1、肝硬化超声表现:肝回声粗，门脉小于1.3，若大于等于1.4提示门脉扩张，肝回声粗，脾大不能确定肝硬化；大于7.3为肝纤维化轻度，大于11.3肝纤维化中度，脾大，目前考虑该患者为早期肝硬化。2、患者泌尿系彩超提示前列腺稍大，肾脏无明显异常。3、心脏彩超提示左心功能异常，右房正常高限，右室正常，三尖瓣中量返流，少量心包积液，重度肺动脉高压。4、双下肢彩超提示多发性斑块。5、定期复查心脏彩超、肝胆胰脾彩超、双下肢血管彩超。
王丽芳副主任医师（药剂科主任）：治疗骨质疏松可给阿法骨化醇软胶囊或骨化三醇软胶囊联合碳酸钙片补钙，该患者可选用骨化三醇软胶囊联合碳酸钙片补钙，因为患者肾功能不全，而阿法骨化醇软胶囊在体内代谢后转化为骨化三醇，然后吸收利用；血浆D-二聚体高，可给低分子肝素钙，而低分子肝素钙与布洛芬同用可加重出血，要注意；止咳化痰可用氨溴索联合吸入性乙酰半胱氨酸治疗，吸入性乙酰半胱氢酸，开盖即用；氨溴索入壶不好，可入液静点。
贾彦明副主任医师（心血管科主任）：该患者类风湿关节炎诊断明确，类风湿关节炎可引起多系统病变，间质性病变可引起肺动脉高压，肾功能不全是类风湿关节炎在肾脏方面的表现，双下肢水肿考虑是类风湿关节炎引起血管炎所致，心功能不全也是类风湿关节炎在心脏方面表现，该患者应该从风湿免疫损害方面治疗，应用非留体抗炎药、抗风湿药等。
王文兰主任中医师（脾胃病科主任）：该患者符合重叠综合征诊断，考虑为结缔组织病类风湿关节炎、干燥综合征、原发性胆汁淤积性肝硬化三者重叠，肝硬化不典型，D-二聚体增高，抗M2抗体阳性，患者瘙痒，影像学表现肝裂宽，患者CCP增高、关节变形、原发性胆汁性肝硬化、干燥综合征、40多岁牙齿脱落、肾小管酸中*，均提示重叠综合征，干燥综合征可反复出现低钾血症，需要查自身免疫性肝病抗体、血管炎两项，明确诊断，以确定下一步治疗方案。中医辨证：舌苔干，湿热病，可用三仁汤。脉络宁清热养阴，活血化瘀。
刘芳主治医师（医务科副主任）：本次多学科会诊是一例非常典型的疑难病例，涉及多个脏器及学科，会诊目的明确，讨论意义重大。首先患者类风湿关节炎诊断明确，现累及多浆膜、肝脏及肾脏损害，血小板减少、抗核抗体谱中抗双链DNA、抗SSA弱阳性、补体C3降低等，结合以上检查结果不能除外结缔组织疾病，如干燥综合征或系统性红斑狼疮，但是这两者鉴别较困难，根据系统性红斑狼疮诊断标准，符合4条即可诊断，评分大于10分可考虑，必要时再次复查抗核抗体谱或狼疮四项，抗心磷脂抗体以明确狼疮诊断；肝硬化应检查自身免疫性肝病抗体、血管炎二项，以排除自免肝；患者目前贫血、肾功能损害、水肿、蛋白尿，建议行骨髓穿刺术，除外多发性骨髓瘤；唇腺活检是诊断干燥综合征的金标准，我院目前无法检查。完善以上检查，必要时可申请远程会诊，请教风湿免疫专家为该患者明确诊断，制定规范的诊疗方案，充分发挥MDT模式的优势，造福百姓。
付淑丽副主任中医师（内分泌肾病科主任）：感谢各位能参加此次多学科会诊，从该病例可以学到风湿免疫科相关疾病，了解很多有关知识，经过大家的集思广益，能更深入了解风湿性关节炎及相关疾病，以便制定合理的治疗方案，向患者交代继续完善相关检查，确定下一步治疗方案，为患者解决难题。
图文：康秀琴
编审：樊安利
签发：张爱兵
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