年3月18-19日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，受邀来到黔医院、台江县排羊乡卫生院、台江县妇幼保健院进行教学查房、工作指导、人才培养。
一、医院，提高技术就是硬道理余振球教学查房18日晚上，余振球到台江医院心内科进行教学查房。19日早上，出席台江医院全院早交班。下午还对从妇幼保健院转诊到台江医院妇产科的妊娠高血压患者，进行跨科查房、工作指导。
（一）心脏病原因不一，诊断治疗有差异余振球教学查房这是余振球第三次到台江医院心内科教学查房，一共查房7位患者，其中6位心脏疾病，此次查房的3位患者病因也有不同。
1、病情复杂，治疗有效余振球教学查房管床医生汇报完第一位患者病例后，余振球点评到，首先要表扬，通过心内科医生的治疗，患者的症状、检查指标有不同程度的好转，治疗有效。
但对于不足之处也予以指出：①要脱稿汇报病历，②要记忆重要辅查数值，还要计算eGFR，③汇报治疗情况要从主要药物开始，④硝酸甘油要汇报每分钟多少ug，要用专业术语等。
患者有高血压病史，合并三尖瓣重度反流、二尖瓣中度关闭不全，左室舒末内径46mm。余振球针对患者高血压原因、瓣膜病变原因等进行分析，指出心脏疾病诊断要有病因诊断、解剖部位诊断、功能性诊断、并发症诊断。对于瓣膜结构、功能改变者，要予以明确病因诊断。心衰治疗一致，但病因不同，用药就有差异。并从病理、病理生理学等基础知识讲解患者临床症状出现的机制，药物治疗原理等。
2、重症患者，治疗有巧余振球教学查房余振球接着又查房一位“大心脏”患者，左室舒末内径66mm，左室射血分数17%。该患者1年前因急性冠脉综合征人生首次就医，高血压、心力衰竭、肾功能不全、多浆膜腔积液，行冠脉支架植入术后反复于台江医院住院治疗。此次入院经过治疗后，患者胸闷、腹痛等症状已有所好转，但对于患者反复住院情况使得患者生活质量很差。
慢性心力衰竭患者，医院静脉给药效果明显，症状缓解迅速，但不能着急过渡到口服药物。由于右心衰竭消化道瘀血症状还未缓解，口服药物吸收不好，这时候就要静脉给药时间长一点，待口服药物吸收稳定后才能出院。
3、加查患者，诊断有疑余振球夜查房准备的患者已经查房结束了，余振球考虑台江县心脏疾病患者比较多、重、复杂，提出再查房一位患者。呼吸科主任提出查房一位79岁“肺源性心脏病”的患者，20年慢性支气管病史，3年慢性肺源性心脏病，目前正在无创呼吸机辅助治疗中。
余振球到床边进行病史核实与补充，问出患者60岁退休至76岁测血压均是/80mmHg，3年前测血压/80+mmHg。既往及此次住院有多次血钾减低情况。余振球查看患者胸部CT发现肝脏与右侧肾上腺之间有一不明性质的占位，并结合患者临床症状进行分析，强调低血钾要从消化道症状、利尿剂、其他疾病引起等方面进行分析，并对治疗提出建议。
（二）高血压原因不同，孕妇治疗有区别余振球查看转诊患者19日中午，余振球吃完午饭后，去看了一直记挂的患者，是从台江县妇幼保健院转诊到台江医院妇产科的。在担心之余，也了解到台江医院妇产科的青年医生朝气蓬勃的精神。
1、转诊患者，血压下降才能安全这位患者从妇幼保健院用救护车转诊过来，接班医生立即予以接诊、处置、抢救，为患者降血压，为胎儿保安全。
余振球看到患者时，患者正在处置室监测胎心音。值班医生杨英积极汇报病例，该患者目前诊断妊娠合并慢性高血压（重度子痫前期）、G7P4孕33+3周、瘢痕子宫（二次）、高危妊娠：橙色预警。经过处理，目前患者血压已降至/mmHg，但由于台江县无拉贝洛尔，故下一步待病情平稳，医院治疗。
余振球对杨英表现很满意，当即予以讲解妊娠期高血压疾病，如妊娠期高血压的病理生理改变及发病机制，在降压治疗方面的基础理论知识；妊娠合并慢性高血压患者的要规范诊疗高血压，血压控制达标才能妊娠，避免出现慢性高血压合并子痫前期等危急母婴安全。
2、既往患者，生命就在抢救一瞬余振球参观妇产科听了余振球的讲解后，杨英主动汇报一例急危重症孕产妇，经过积极治疗最终安全产子的病例。
23岁女性患者，因“停经36+1周，发现意识不清2+小时”于年01月31日由救护车推入院。积极准备急诊剖宫产同时，予以镇静、解痉血压等治疗；控制抽搐及控制血压后，急诊剖宫产一活男婴。新生儿重度窒息转新生儿科住院，患者因持续意识不清状态术后转入ICU治疗。
经积极治疗，患者于术后第二日成功拔出气管插管，血压为/mmHg，继续降压治疗，术后第六天血压为/96mmhg。出院后于当地卫生院继续治疗、监测血压，血压平稳，母婴安全。
余振球鼓励杨英积极整理病历资料，并答应为其发表，医院积极救治危重症孕产妇点赞，就地就近进行抢救保障了母婴安全，是要给予表扬的。
二、乡镇卫生院，细心就是强保障余振球门诊教学经了解，台江县乡镇与社区医疗机构住院患者都很少，高血压患者住院的情况更少，但患者病情怎么样？基层卫生服务能力又有什么样的成绩？下一步需要解决什么样的难题？
（一）门诊教学余振球来到台江县排羊乡卫生院时，台江县各乡镇与社区医疗机构医务人员、排羊卫生院各科医务人员已经在会议室等待专家教学查房。卫生院准备了2位门诊患者，并由家庭签约医生汇报病史。
1、科学管理，工作有成绩吴定明汇报病史排羊乡卫生院基本公共卫生科主任吴定明汇报病史，多次提到患者血压控制不达标，多次上门提供基本公共卫生服务，发现患者血压控制不佳，医院诊疗。患者听从医生的建议，先后去到台江医院、医院住院治疗。但吴定明再次为患者测量血压时发现血压还是没有达标，故请余振球查房指导。
余振球对吴定明积极开展家庭签约服务、基本公共卫生服务，并多次督促患者规范诊疗，予以表扬，对家庭签约服务的效果予以肯定。提出奖励到省中心学习3个月，排羊乡卫生院副院长李兴伟表示支持。
对于患者血压不达标的情况，余振球按高血压诊疗规范对患者进行病史核实，给患者诊疗过程中向在座学员进行讲解，高血压要查原因，要评估心血管疾病危险因素，查找靶器官损害和心血管疾病。
2、反应迅疾，学习能力强余振球为患者测血压57岁男性，3年高血压病史，家庭签约团队多次上门测血压、调整降压方案。余振球让汇报病史的医生张一蓉按照前面讲解的询问方法，对患者进行病史核实。3年高血压变10年，并分析患者病情，因为患者发现血压升高之初没有夜尿增多、腿软乏力、头痛症状，暂时排除原发性醛固酮增多症，考虑原发性高血压，目前未问出心脑肾损害
补充结束后，现场有学员为其评分85分。余振球表扬张一蓉学习能力很强，仅参加一个患者的查房就学会了高血压原因分析、靶器官损害评估，是非常难得的人才，要积极培养，并建议到省中心学习一周，副院长当场同意此事。
对于患者规律服药为何血压还是不达标，与上一位患者一样，该患者服药不规律，硝苯地平缓释片早上8点、中午12点服用晚饭后吃厄贝沙坦片。服药种类也不够，/mmHg的血压，仅用了2种降压药。
余振球对两位患者的病情、诊断、进行分析讲解，并建议2医院规范诊疗，特别是查清活动耐量下降的原因，待病情稳定后带诊疗方案回来，再由家庭签约医生进行随诊、管理。
（二）当场培训余振球小讲座结合现场教学的2个病例，余振球讲解高血压诊疗规范的一些理论知识。心脏收缩把血液打到动脉系统，外周血管收缩对血液流动造成一个阻力，血液受心脏收缩力和外周血管收缩力的挤压，对血管壁形成的压力叫血压。
余振球问：高血压形成的机制是什么呢？
有学员小声说外周阻力升高，也有学员说血容量增加。
余振球说，心脏动力增加了、外周阻力增加了、血容量增加了就形成了高血压。那降压药物的作用机制是什么呢？
学员开始大胆回答，扩动脉、利尿。
余振球讲解，降压药物的作用机制就是让心脏动力小一点、外周阻力小一点、血容量少一点。
学员们恍然大悟，并感叹，原来这么简单就记住了呀。
接着以通俗易懂的话语讲解讲解降压药物六个规律，血压水平越高降压幅度越大，血压水平不高降压幅度不大，一个降压药物只降10-20/5-10mmHg，那血压水平很高怎么办呢？
吴定明抢答：联合治疗。
余振球：对，两种不同性质的降压药物联合使用，降压幅度是两药之和，那一种药物加量治疗好不好？
有学员大声回答：不好。
余振球：对，一种降压药物药量加倍，降压效果只增加降压幅度的20%。如果患者合并有心血管疾病，药物使用要足剂量，就如前面查房的患者，已经诊断冠心病，使用β受体阻滞剂就要将心率控制到55-60次/分，足剂量就是要用到患者最佳耐受量。最后一个规律就是小剂量联合用药比单药大剂量使用对靶器官保护还要强。
余振球还讲解了血压波动大的原因与处理、顽固性高血压的定义及其处理流程等。紧紧结合门诊教学的两位患者，前面说明患者血压控制不好的原因，后面说处理的方法，并强调规范诊疗的重要性。
三、妇幼保健院，*策就是为百姓余振球在天台江县妇幼保健院妇产科门诊教学当天台江县妇幼保健院妇产科没有住院患者，他们准备了2位血压控制不达标的孕妇，并将产检等相关治疗准备妥当，请余振球门诊教学，台江县妇幼保健院副院长姜竹兰带领妇产科医务人员跟随学习。
（一）实战学习，问题都讲过在排羊乡卫生院听课的学员们跟随余振球来到台江县妇幼保健院学习，诊疗2位门诊患者，都将上午刚讲解的知识用到了实践中。
1、慢性高血压患者如何安全孕产余振球在天台江县妇幼保健院妇产科门诊教学41岁女性，门诊接诊医生汇报患者为慢性高血压伴妊娠，重度疤痕子宫。年1月5日，患者首次参加产检并建立居民健康档案，当时测血压/mmHg，当即建议转诊台江医院妇产科诊疗，并提醒，如果血压控制不好要去台江医院心内科住院控制血压，后患者服用硝苯地平缓释片早8点10mg，晚8点10mg，血压降至/mmHg，上月产检是在乡镇卫生院进行的。
余振球问：患者降压药物吃对了没有？
学员们异口同声：没有按血压波动服药。
余振球讲解对，对于一天使用2次的降压药物，第一次是一起床就吃，第二次要在下午4-5点服用，目的是压住晚上6-8点出现的血压高峰。
经过询问，患者怀1胎、2胎均未产检、测血压，2胎快要生产时测血压很高，予以剖宫产，后含服不明降压药测血压未被告知升高，之后患者未再测血压。一年前测血压很高予以口服不明降压药物治疗，怀孕后自行停药，直到怀孕19周产检建卡，才开始再次治疗高血压。
余振球现场给患者测血压/mmHg，立即建议患者转诊台江医院妇产科，规范降压，最大限度保障患者及胎儿安全。并强调，慢性高血压患者一定要控制好血压再怀孕，妊娠期高血压患者也要好好控制血压，降低孕产妇的危险因素和降低死亡率。
2、科学产检查出妊娠期高血压余振球在天台江县妇幼保健院妇产科门诊教学国家建立妇幼保健院为妇女儿童进行健康保健，育龄期女性积极参加孕前检查、孕期产检，到制定医疗机构进行健康生产，有效保障母婴安全，减少危重症孕产妇死亡率、胎儿死亡率和致畸率等。
准备的第二位门诊患者，孕8+5周第一次产检，测血压/88mmHg，孕17+3周测血压/82mmHg，孕22周到其他医疗机构产检未见报告，孕30周测血压/91mmHg。根据患者孕20周之前血压不高，20周之后测血压升高考虑妊娠高血压综合征。
核实病史得知，患者孕前未测血压，孕4月前无夜尿，孕5月开始出现夜尿，现在孕40+3周，夜尿4-5次，白昼尿5-6次，要考虑血压升高后肾功能损害导致。现血压/mmHg，需要启动药物降压治疗，在孕期要完善能做的常规检查，积极查找高血压原因、心血管疾病危险因素、靶器官损害和心血管疾病。目前患者反复尿路感染，要根据相应的治疗原则进行处理，嘱患者重视血压的测量，按规范进行诊疗。
（二）座谈讨论，困难提出来座谈讨论教学查房是进行了临床实践培训，在排羊乡卫生院也进行了理论讲解，现在查房2位妊娠期高血压的患者，又再次进行了实践培训，余振球组织大家到办公室进行总结、座谈。
1、人才培养要加强余振球与姜竹兰讨论余振球提出，台江县各级医疗机构都有在积极测量血压、防治高血压，发现高血压的也都有规范的管理起来。但做好这些工作的同时，医务人员要积极提升自己的诊疗水平，把老百姓的血压控制好，更好的保障好他们的健康。
妊娠期高血压与血管内皮破坏，纤维细胞深入内皮下导致血管壁增厚、血管腔狭窄，外周阻力增高，血压升高。患者会有双下肢水肿、体重增加等情况，但不是患者血容量增加，反而是有效循环血量在减少，组织间液在增加。
因此妊娠期高血压患者能用的药物十分有限，扩血管药物只能用孕妇可用的硝苯地平，兼有α受体阻滞的β受体阻滞剂拉贝洛尔，也还有甲基多巴、肼苯哒嗪等降压药物。
ACEI/ARB有致胎儿畸形的副作用；利尿剂会导致血容量减少，有效循环血量更少；α受体阻滞有体位性低血压的不良反应，对孕妇不安全；β受体阻滞剂使用后血管收缩，所以都是不适合妊娠期高血压患者使用的。
2、发现问题要解决余振球小讲座对一家县级妇幼保健院来说，要收治住院患者才能更好的开展诊疗工作，观察治疗效果等。产检工作定期开展是很好的，发现患者血压升高就建议规范诊疗也是好的，但打铁还需自身硬。妇幼保健院自己开展妊娠期高血压患者的诊疗工作，余振球提议为妇幼保健院培养一位高血压诊疗骨干医生，为期3个月，姜竹兰立即答应选派优秀医生参加培训。
姜竹兰问到，之前在下乡义诊时，有高血压患者咨询规律服药为什么血压下不来，因为自己是从事护士工作，一次去的团队是做妇幼工作的，对高血压诊疗知识缺乏，希望余振球答疑解惑。
余振球举例上午在排羊乡查房的2位患者，都是规律服药的，但血压还是没有达标，一是服药不规律，二是服药种类不够，三是血压未达标和血压下不来是两种概念。于是讲解顽固性高血压的概念、原因及其处理等。
姜竹兰问，哺乳期女性可以服用降压药物吗？
余振球回答，生产后血压仍高或有靶器官损害和心血管疾病患者，是需要长期服用降压药物的。妊娠期间服用ACEI/ARB类药物有胎儿致畸的不良反应，但哺乳期除外禁忌症是可以使用的。硝苯地平片、拉贝洛尔妊娠期间都是很安全的，哺乳期仍然可以继续使用。
姜竹兰再问，妊娠期的妇女仅有血压高这一危险因素，医院，受经济、途远影响，还未医院保胎好几个月，等等难题都使重症高血压的孕妇望而却步，如何缓解这样的情况？
余振球斩钉截铁的说，唯有培养人才。有了高血压诊疗骨干医生，把患者血压安全控制下来，危险因素下降，患者从高危变中危，医院治疗，保胎至分娩，医院安全生产，对妊娠、家人都是即安全又经济实惠的。姜院长有仁爱之心，要尽快将人才选定并培养，为台江育龄期女性谋福祉。
余振球参加台江医院全院早交班成功打赢脱贫攻坚战，开启振兴乡村之路，贵州一直在努力。健康帮扶为了百姓有更健康的身体建设家园，为了更多健康新生命的诞生，我们也在不断努力。防病于未然，治病于未发。
贵州省高血压诊疗中心医院高血压科吴冬菊预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇