68岁女性，因“发热20余天”入院。入院前20天无明确诱因出现发热，为中低度热，最高体温38.5℃，无规律，口服解热镇痛药可降至正常，伴轻度咳嗽，少量*痰，偶有心慌，可自行好转。该患者患有……
患者女性，68岁，于年6月20日入院。
一、主诉
发热20余天。
二、病史询问
（一）初步诊断思路及问诊目的
患者为老年女性，此次发病无明确诱因，主要表现为发热，同时伴有咳嗽、咳*痰等呼吸道症状，故首先考虑呼吸道感染所致发热。所以问诊目的亦围绕呼吸道疾病相关的主要症状、伴随症状及病程经过，并同时鉴别有无其他部位感染以及非感染性发热。总之，对于以“发热”为主诉的患者，做到“打破沙锅问到底”、“从头到脚查到底”是十分必要的。
（二）问诊结果及临床分析
患者主要从事家务，未饲养宠物，曾居住深圳，近日返回大连。既往高血压病史8年，最高达/70mmHg，口服拜新同治疗，平素血压控制可。入院前20天无明确诱因出现发热，为中低度热，最高体温38.5℃，无规律，口服解热镇痛药可降至正常，伴轻度咳嗽，少量*痰，无咯血、胸痛、气短，偶有心慌，可自行好转，无晕厥、黑蒙，无夜间阵发性呼吸困难，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无头晕、头痛，无皮疹、关节肿痛，食欲、睡眠可，二便正常，体重无下降。入院前一日乘坐3小时飞机后出现双下肢轻度水肿。自发病以来，自行间断应用解热镇痛药和物理降温，未应用抗生素，未诊治。既往青霉素过敏史。
通过问诊可明确，患者亚急性起病，以发热为主要表现，伴随症状为咳嗽、咳*痰，无全身系统性症状，故首先考虑呼吸系统感染。结合患者亚急性起病、病程20余日，需要注意除外肺部特殊致病菌，如肺结核感染或肺部慢性化脓性感染等。应在体格检查时重点注意肺部体征，同时进行完整体格检查。此外患者发热伴阵发性心悸，应在体格检查时格外注意心脏体征。
评价：初次病史采集，病史询问较为详细，对问诊内容进行的临床分析也合情合理。结合病史及临床分析来选择相关化验检查，也没有明显纰漏。
三、体格检查
体温38.1℃，呼吸20次/分，心率78次/分，血压/70mmHg。神志清楚，呼吸平稳，腰部活动受限，卧床。周身皮肤无皮疹、出血点。口唇无发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音。双肺听诊未闻及干湿性啰音。心率86次/分，心界不大，心音强弱不等，心律绝对不齐，P2无亢进，主动脉瓣第二听诊区、二尖瓣听诊区可闻及1/6级收缩期吹风样杂音。腹部查体未见异常。双肾区无叩痛。脊柱无压痛、叩击痛。右下肢轻度水肿，下肢周径：左侧髌上15cm处周径38cm，髌下10cm处周径30cm；右侧髌上15cm处周径39cm，髌下10cm处周径33cm。
问诊后初步考虑呼吸系统感染，但体格检查结果与初步考虑不符。患者体温升高，肺部听诊未闻及啰音，而心脏听诊却于主动脉瓣第二听诊区及二尖瓣听诊区闻及1/6级收缩期吹风样的心脏杂音，伴有心房纤颤体征，并发现右下肢增粗伴水肿。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、病原学，并判断病情，以为治疗方案提供依据。
评价：患者虽呼吸系统症状较为显著，但肺部体征与之不符。经详细询问病史发现患者既往否认心脏病史、无心律失常，发病以来有阵发性心悸，并略有胸闷，尽管无明显呼吸困难，却仍不能忽视心源性因素所致发热，对于心脏杂音的解释，究竟是老年退行性瓣膜病，还是感染性心内膜炎所致，尚不能确定。查体发现右下肢增粗伴水肿，应考虑下肢深静脉血栓形成，甚至并发肺血栓栓塞症的可能，但右下肢水肿仅1天，而发热已经持续20余日，一元论解释这两个症状需要客观依据。
四、实验室和影像学检查
（一）初步检查内容及目的
1.感染方面：血常规、细菌培养、病原学筛查。
2.免疫方面：抗核抗体、抗双链DNA抗体、ENA谱以及ESR和CRP。
3.病灶部位：胸部CT、心脏彩超、双下肢血管超声。
（二）检查结果及临床分析
1.血常规：白细胞计数13.78×/L，中性粒细胞百分比83.7%，中性粒细胞计数10.76×/L，血红蛋白g/L），血小板计数×/L。
2.肺炎支原体、*团菌、流行性出血热抗体、结核抗体、肥达反应均阴性。
3.血细菌培养和痰细菌、真菌培养均阴性。
4.血沉93mm/h，C-反应蛋白57.2mg/L，免疫指标和甲状腺功能正常。
5.动脉血气分析（未吸氧）：pH7.，PaO.9mmHg，PaCO.5mmHg。
6.D-二聚体：μg/L。
7.双下肢血管超声：双下肢股、腘静脉未见异常。
8.心脏彩超：主动脉瓣钙化伴关闭不全（轻度），心包积液（少量），左室收缩功能正常。
9.动态心电图：频发房早（个），部分连发出现，部分房早未下传，部分时间可见心室内差异性传导；阵发性房颤。
10.胸部CT（年6月20日）：两肺支气管血管纹理束增多、紊乱；左肺上叶多发斑片状渗出影及索条影，左侧胸腔见条带形液性密度影；心脏影增大，心包少量积液（图1A肺窗、B纵隔窗）。
图1
首先根据化验检查结果：①末梢血白细胞计数和中性粒细胞百分比均增高；②胸部影像学示双肺多发小片渗出影。结合患者的病史和体格检查结果，首先考虑为感染性发热，引起发热的原因为社区获得性肺炎（