在缺血性卒中中，心源性卒中占14%～30%，而其中心房纤颤（房颤）相关的卒中占全部心源性卒中的79%以上，是最主要的心源性卒中危险因素。
伴有房颤的脑梗死患者，具有梗死程度重、死亡率（死亡率2倍于非房颤性卒中）高、致残率高、容易复发、完全前循环型脑梗死比例高、腔隙性脑梗死比例低等特点。
房颤是急性脑梗死患者预后不良的独立危险因素。发生卒中的风险在不同的房颤类型（阵发性、持续性、永久性房颤）中是类似的。
在我国，存在房颤患者抗凝治疗率低，应用华法林抗凝治疗未系统监测国际标准化比值（INR）,或INR保持在无效的低水平（2.0）等。确凿研究证据表明，血栓栓塞事件风险高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后。
卒中风险评估与抗凝策略
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出血风险评估与抗凝策略根据HAS-BLED评分评估出血风险，评分≥3分为出血高危患者，应严密观察防止出血事件。
出血风险高者常伴有高栓塞风险，因此不应将出血高风险视为抗凝禁忌，而是要利用客观的评分工具，特别是缺血性卒中风险高同时伴有出血风险的患者，应在严密监测下进行抗凝治疗，尽可能地纠正可控制的出血危险因素以减少抗凝出血风险。
抗凝药物的选择来源：作者提供
华法林的抗凝作用药代动力学、药理作用及特点
口服经胃肠迅速吸收，给药后90min达血药浓度峰值，半衰期36～72h，吸收后与血浆蛋白结合率达98%～99%。华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传（华法林相关的药物基因多态性、华法林的先天性抵抗、凝血因子的基因突变）和环境因素（例如药物、饮食、各种疾病状态）影响。
华法林作用于凝血因子II、VII、IX、X，凝血因子II半衰期最长达60～72h，凝血因子VII、IX、X半衰期为6～24h，服用后2～3天起效。
抗凝治疗监测及管理
使用华法林需密切监测凝血指标，反复调整剂量。起始剂量为1～3mg，2～4周达标，监测INR，可按原剂量的5～20%增减，反复监测INR，直至达标（2.0～3.0）。
如需快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5d以上，在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，当INR达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。通常不建议给予负荷剂量。
华法林最佳的抗凝强度为INR2.0～3.0，此时出血和血栓的风险最低。推荐老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值（2.0～3.0）。植入人工瓣膜的房颤患者，最佳的抗凝强度仍推荐INR2.0～3.0。
住院患者口服华法林2～3天后开始qd或qod监测，直到INR达标并维持至少2d，此后根据INR的稳定性，数天至1周监测1次，根据情况延长。出院后INR稳定患者，可以每4周监测1次。
通过专科门诊的随访、教育、系统化管理，及INR即时技术（POCT）普及可增强患者的依从性和用药安全性。
INR异常升高或出血时的处理
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非维生素K拮抗剂口服抗凝药NOACs（非维生素K拮抗剂口服抗凝药物non-vitaminKantagonistoralanticoagulants）均作用在凝血瀑布中的单靶点，主要是活化的因子X（Xa）和因子II（凝血酶原），分别为Xa抑制剂和直接凝血酶抑制剂。
在非瓣膜病性房颤血栓栓塞预防中，经过临床试验取得循证医学依据并在欧美国家获得批准的药物有直接凝血酶抑制剂达比加群酯，Xa抑制剂利伐沙班、阿伐沙班和艾多沙班。这些药物具有半衰期较短、服用简单、不需常规凝血化验监测、不需常规调整剂量、较少食物或药物相互作用。
NOACs不同程度的经肾脏排泄，（肌酐清除率30ml/min）的患者不推荐使用。影响NOACs的主要代谢途径涉及到P-糖蛋白和CYP3A4。
NOACs适用人群
适用于具有危险因素的非瓣膜病房颤患者，其疗效好、安全性高和使用方便等特点，可优先于华法林使用。
自体主动脉瓣狭窄或关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并房颤亦可应用NOACs。
心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二尖瓣狭窄的房颤患者禁用NOACs。
NOACs原则上不可用于严重肾功能不良的患者。
起始用药和剂量选择
1.进行CHA2DS2-VASc栓塞风险评分和出血因素评估。
2.按照CFDA批准的适应症确定患者使用种类，建立服药卡。
3.用药前进行必要检查，血常规、凝血指标和肝肾功能、计算肌酐清除率（CrCL）。
4.使用NOACs在房颤抗凝临床试验中的有效剂量，达吡加群mgbid或mgbid，利伐沙班20mgqd，艾多沙班60mgqd。
5.下列情况考虑低剂量
①高龄（80岁），或CrCL30～49ml/min、出血风险高、同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达吡加群mgbid；
②CrCL30～49ml/min或出血风险高者，利伐沙班使用15mgqd；
③对CrCL30～49ml/min、体重≤60kg，合用强P-糖蛋白抑制剂者艾多沙班应使用30mgqd；
④其他出血高危的患者；
⑤因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。
与其他抗栓药的桥接或转换
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使用普通肝素抗凝，可在肝素后立即使用NOACs，肾功能不全可延迟数小时；
使用低分子肝素者，可在下次应该用药时换用NOACs；
使用华法林抗凝治疗的患者，停用华法林后，若INR2.0，可立即换用NOACs，INR2.0～2.5，最好第二天给药，INR2.5，应监测INR变化，待INR2.5后按上述办法换药，使用口服抗血小板药物者，可直接换用NOACs。
用药依从性及随访监测
⑴NOACs半衰期短，用药后12～24h作用消失，必须保证患者服药应从性，加强患者及其亲友对按时服药重要性的认识。
⑵如发生漏服，每日2次用药的药物漏服6h以内，应该补服前次漏服的剂量，高卒中风险和低出血风险的患者，补服药物可在下次计划服药时间，予2顿剂量。
每日1次用药的药物漏服12h以内，应该补服前次漏服的剂量。对于高卒中风险的患者，超过12h也可补服。
(3)如果忘记是否已经服用，每日1次的药物，若出血风险较低或栓塞风险较高（CHA2DS2-VASc≥3）,可再服1次，以后按正常服用。若出血风险高或栓塞风险较低（CHA2DS2-VASc≤2），可下次按正常服用。每日2次的药物下次按常规时间和剂量服用。
(4)如果不慎服用了2倍的剂量，每日1次的药物可按原计划在24h后继续服用原剂量；每日2次的药物，停服1次，在24h后开始原剂量服用。
(5)怀疑药物过量时（患者服用过高剂量时，或并发如急性肾功能不全，或服用已知存在相互作用的药物时），凝血试验有助于确定药物过量的程度和潜在出血风险。
正常的活化部分凝血活酶时间（aPTT）,可排除高浓度的达比加群酯；正常PT也可排除极高浓度的利伐沙班和艾多沙班。
但常规凝血试验并不适用于对这些高血药浓度药物的定量检测。在无出血的情况下，大部分病例可采取等待观察的方法，对新近发生的急性药物过量（尤其是≤2h），活性碳（成人标准使用剂量30～50g）有助于减少吸收，任何NOACs均可考虑使用。
服用非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）患者发生出血的管理
注：PCC=凝血酶原复合物；aPCC=活化凝血酶原复合物（来源：作者提供）
服用NOACs不需要常规进行有关凝血的实验室检查。如发生严重出血、血栓事件，需要急诊手术，肝肾功能不良，怀疑药物相互作用或过量服用时，可进行相应检测。服用达比加群者，aPTT2倍正常上限，说明出血风险增加。
服用新型口服抗凝药需要进行定期随访，至少每3个月1次。每次随访应了解是否有血栓栓塞和出血事件、药物不良反应、用药依从性及合并用药情况。
对肾功能正常者每年进行一次血常规和肝肾功能检查，如果肾功能受损，监测频率应该增加，对于额外危险因素的患者（如高龄，虚弱，多重合并症等），肾功能监测频率亦增加，并根据肾功能改变对剂量作相应的调整。
对于使用达比加群和艾多沙班的患者，监测肾功能尤为重要。急性疾病（如感染，急性心力衰竭等）对肾功能常会有短暂影响，在这种情况下应重新评估肾功能。
抗血小板治疗
阿司匹林对房颤患者卒中预防的疗效一直备受争议，研究证实阿司匹林在房颤卒中预防中未能显现疗效，并且出血风险不比华法林及NOACs少，尤其是高龄患者，故不主张抗血小板制剂用于房颤卒中预防。
策划陈文筱投稿
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