本期作者简介
郑亚如，医学硕士，毕业于浙江大学医学院，医院心内科医师，心衰中心秘书。擅长病窦综合征、房室传导阻滞等心律失常疾病及心力衰竭的诊治。
本期指导作者简介
徐强，医院心内科副主任医师，医学博士，浙江省医学会心脏起搏与心电生理分会青年委员，浙江省医学会心脏起搏与心电生理分会起搏学组委员，浙江省心血管青年医师联盟成员，浙江省房颤联盟专家委员会委员。擅长心律失常经导管消融，永久起搏器植入，先心病封堵等心血管介入技术。
经导管二尖瓣缘对缘修复术（MitraClip系统）已经成为外科高危严重二尖瓣关闭不全（MR）患者广泛使用并有效的治疗手段。在MitraClip手术过程中，将指引导管经股静脉穿房间隔到达左心房，在手术结束时拔除指引导管，大多数情况下医源性房间隔缺损（IASD）仍然存在。大部分医源性房间隔缺损部位的血流方向为左向右。在拔除导管后可能立即出现双向或右向左（R-L）分流。在先天性房间隔缺损患者中，R-L分流与预后不良有关，通常发生在未经治疗的房间隔缺损的晚期，此时患者出现肺动脉高压或右心衰。然而，通过IASD的R-L分流是一种急性现象，不同于先天性房间隔缺，MitraClip手术后通过IASD的R-L分流尚未有详细研究。近期，发表在JACCCardiovascularInterventions上一项研究探讨了MitraClip手术后通过IASD右向左（R-L）分流的发生率、特征、血液动力学和临床意义。该研究是一项单中心回顾性研究，纳入年11月至年3月在锡达斯-西奈医学中心使用MitraClip系统成功接受经皮二尖瓣成形术的例患者。通过术中使用经食道超声心动图评估IASD，通过右心导管评估血液动力学状况。将患者分为急性R-L或双向分流组（例）和急性L-R分流组（20例）。临床结果为主要不良心脏事件（MACE），如急性缺氧、全因死亡、缺血性卒中和心力衰竭住院。急性缺氧定义为血氧饱和度95%且撤机困难。
基线资料中，R-L分流组严重三尖瓣返流发生率（55％vs.20％；p=0.）、血清B型利钠肽浓度（pg/ml[-pg/ml]vs.pg/ml[-pg/ml]；p=0.）、平均肺动脉压（38mmHg[34-45mmHg]vs.29mmHg[22-37mmHg]；p0.）、右房压（19mmHg[13-20mmHg]vs.10mmHg[7-14mmHg]；p0.）、平均左房压力（24mmHg[22-30mmHg]vs.19mmHg[13-26mmHg]；p=0.）明显高于L-R分流组。R-L分流组的心输出量明显低于L-R分流组（2.9l/min[2.1-3.5l/min]vs.3.9l/min[3.0-4.9l/min];p=0.）。
术后两组间左侧血流动力学参数无明显差异（P0.05）。R-L分流患者右房压（19mmHg[13-20mmHg]vs.10mmHg[7-14mmHg]；p0.）和平均肺动脉压（34mmHg[30-39mmHg]vs.28mmHg[23-34mmHg]；p=0.02）更高。R-L分流组的心输出量明显低于L-R分流组（3.6ml/min[2.9-4.8m/min]vs.4.7ml/min[3.8-5.7ml/min]；p=0.03）。R-L分流组房内压差术前（6mmHg[-3-13mmHg])vs.8[-7-39mmHg]；p=0.05）和术后（1mmHg[-13~14mmHg]vs.4mmHg[-12~20mmHg]；p=0.0）均明显低于L-R分流组。R-L分流组从基线到手术后的左心房V波和平均压力降低更明显（?22.8±2.6mmHgvs.-11.8±0.9mmHg[p=0.]和?7.9±0.8mmHgvs.?4.0±0.4mmHg[p=0.]）。
中位随访天（39~天），共79例患者出现MACE事件。两组间的MACE发生率有显著差异，R-L分流组12例（60%），L-R分流组67例（17%）（log-rankp=0.0）。R-L分流组20例患者，其中7例患者（35％）伴有急性缺氧，在经皮IASD封堵后氧合立即恢复正常，随访期间有2例因心力衰竭入院，没有死亡。13例无急性缺氧的患者中有5例出现MACE，其中死亡2例，心力衰竭入院2例，脑卒中1例。双向分流在没有急性缺氧的患者中更常见（57%比88%），急性缺氧患者的IASD更大（12.8±4.7mmvs.2.9±1.7mm）。Logistic回归分析表明，重度TR和较高的RA压力是MitraClip手术后R-L分流的独立预测因素。
研究结果表明，MitraClip手术的患者中，5％出现通过IASD的R-L分流，其中1/3的R-L分流患者出现了急性缺氧。R-L分流组的MACE累积率明显高于L-R分流组。右房压力升高合并肺动脉高压，以及放置MitraClip后左房压力明显下降能预测导管拔除后R-L分流的发生。
之江心学评述：经导管房间隔穿刺是目前左心心律失常消融，左心耳封堵，二尖瓣球囊扩张等介入手术的常规手术径路，目前的临床资料未显示穿刺引起的医源性房间隔缺损（IASD）会引起严重的血流动力学改变或者因房间隔分流导致的不良事件。经导管二尖瓣缘对缘修复术（MitraClip）是一项已被证实有效且正被不断推广的用于治疗外科手术高危的严重二尖瓣关闭不全（MR）微创技术，但该手术的房间隔输送鞘尺寸较大，术后IASD是否会引起临床不良事件被临床