关于羟考酮在高龄患者手术中几个关键节点的应用
让我们来看看在年度
“围术期规范化镇痛管理病例征集大赛”
四月亚*选手解放*第一O一医院张龙飞医生的病例
高龄伴心脏瓣膜病患者行非心脏手术一例专家点评
虞大为解放*第一O一医院
男，主治医师，硕士学历，毕业于第二*医医院。从事临床麻醉工作十余年，研究方向为内脏痛的基础与临床，擅长围术期急性疼痛的控制，对高龄患者的病理生理学有较为深入的理解。
该病例为89岁高龄的患者，同时合并瓣膜疾病，在临床上属于高危的患者，ASA3级。突出的表现为在诱导和关腹两个关键节点，选择了羟考酮替代本科传统的舒芬太尼，同时应用依托咪酯做诱导，充分考虑到了几种药物对血流动力学的影响不是特别大的优势。此外，入泵主要也以羟考酮为主，首先考虑其围术期用药延续性，其次考虑手术为腹部内脏大手术，双受体激动剂可能在术后的内脏痛控制中起到一定的作用。此外，患者合并较严重的瓣膜疾病，从临床转归来看，药物选择和麻醉流程还是基本合理的。存在的问题是，患者高龄，同时行了TAP，静脉泵可考虑不走背景剂量，适当加大bolus量，在保证镇痛效果的前提下，对患者来说更加安全。
病例小节
张龙飞解放*第一O一医院
男，毕业于安徽医科大学，本科学历，从事临床工作两年。对麻醉药理有较高造诣，同时老年患者的全身麻醉与术后认知功能障碍有较强的兴趣。
本例患者高龄伴二尖瓣大量返流，心肺储备功能较差，术中需特别注意循环管理，减少阿片类药物使用，减轻循环抑制，维持血流动力学平稳，保证器官与组织的灌注与氧供需平衡。围术期镇痛管理上，诱导时采用羟考酮，减少对循环影响；麻醉诱导后，给予帕瑞昔布钠，抑制中枢COX-2的表达，降低术后痛觉过敏，同时在外周可以通过抑制COX-2的表达，起到镇痛消炎的作用。关腹前追加5mg羟考酮，可超前镇痛，减轻关腹缝合时的疼痛刺激，同时给PCIA泵提高负荷剂量。术后给予腹横肌平面阻滞，通过阻断腹横平面交感神经疼痛感觉传导达到有效减轻疼痛目的。术后镇痛泵主要选用镇痛药是羟考酮，作为多模式镇痛的重要一环。羟考酮作为u、k受体双重激动剂，可以特异性地减轻内脏痛，同时还能够减轻呼吸抑制，对机体循环状态影响小，对胃肠功能的抑制较弱，尤其适用于高龄患者围术期镇痛管理。
患者信息
性别：男年龄：89岁身高：cm体重：60kg
本院就诊日期：-03-19
病例概况
主诉：反复便血伴大便频率增加6月余。
现病史：患者缘于6月前开始无明显诱因下出现大便带血，为鲜红色血液，量约10ml左右，无粪渣，无粘液，便后肛门口无肿块脱出，无头晕、心慌，无四肢乏力，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，未予以特殊