近期发表于IntensiveCareMedicine的一篇综述阐述了重症心脏超声近十年来的进展，从使用现状、使用场景、培训教育和未来研究方向等方面进行了详细陈述。本文为该综述摘译的下篇，您可以先浏览上篇（点击进入）：重症心脏超声的十年进展（上）
华中医院李瑞婷、王雅鑫、张建成、舒化青、余愿译；杨小博校
CCE：技能、培训和现有的证书
所需技能
年ACCP/SRLF共识文件很好地阐述了CCE必需的个人技能[3]。按照分析步骤，个人技能需涵盖以下几个主要的领域：图像获取、图像解读和临床整合。基础CCE中图像获取需要掌握四个核心心脏切面：（1）胸骨旁长轴；（2）胸骨旁短轴；（3）心尖四腔；（4）剑突下四腔和剑突下IVC切面。图像解读也有四个核心元素：（1）LV大小和收缩功能；（2）RV大小和功能；（3）评估心包积液；（4）评估IVC的大小与呼吸变异。将CCE结果与临床整合时，初级CCE操作者需着眼于以下6个重症中常见的临床场景：（1）严重低血容量；（2）LV衰竭；（3）RV衰竭；（4）心包填塞；（5）严重的左侧瓣膜反流；（6）CCE在心脏骤停中的应用。
图像获取/图像解读/临床整合的框架也适用于高级CCE，高级CCE用于复杂的临床场景。尽管有些更复杂的病理情况最好采用经食道超声，但是选择超声图像获得途径（TTE和TEE）应该根据疾病严重程度、需要回答的临床问题、体表获得图像的难易程度因素综合考虑。基础CCE应该用TTE，而高级CCE仅包括TEE，这种说法过于简单化。两者是互补的，不同的临床情况中，两者都可能会用于评估基础的问题和复杂的问题。
进行高级CCE所必需的图像获取技能水平和心脏病专家心脏超声技能要求相似，包括进行完整超声心动图的所有标准TTE切面和TEE切面。在高级检查的图像解读中，所有的要素与初级检查相同，但更为复杂和详细。例如LV评估除了心室大小和整体收缩功能外，还需要包括其他要素，比如舒张功能、节段性运动异常和每搏量的测量。RV评估应该包括室间隔运动、肺动脉压的估计和RV流出道的多普勒评估。心包的超声检查除了是否有积液外，还需要评估是否存在心包填塞。
最后，关于将CCE结果整合到临床，高级CCE覆盖的范围更广，会涉及更复杂的病理情况，比如感染性心内膜炎、主动脉夹层、肺栓塞、心源性栓塞、心内分流检测、心脏外伤和急性心肌梗死并发症。尽管不同医学会在CCE技能方面有各自的看法，但是年以后发布的指南在CCE检查目的方面的表述大致相同，检查要点如前述[92-94]。
重症医师的培训：模拟教学的重要作用
过去，CCE的教学内容倾向于围绕临床心脏病学的培训来构建，而不是围绕重症培训来构建，但现在这种情况正在急剧改变[95]。为了获取高级CCE的能力，医师需要参加表4列举的10项内容的课程。
在学习的过程中，早期获取独立采集良好的心脏超声图像和识别重症患者诊断特征的能力至关重要。当前模拟教学在CCE培训的标准化中越来越重要。Skinner等人证实，一门基于便携式模拟设备的自学课程对初学住院医师获取和解读CCE图像十分有效[96]。采用类似的方式，基于模拟器的自学可以提高学习者的认知和动手能力[97,98]。直观的模拟教学使学员能够按照自己的节奏进行学习，进行形成性评估，并获得反馈，以再次评估学员的技能。模拟器通过最大偏移角度、与潜在心脏结构轴向旋转的程度和探头位于胸壁的位置来指示获取图像的准确性。
尽管目前关于是否能将通过模拟器学习到的技能转化为临床实践能力的资料很少，但是已有研究经报道，模拟培训不仅能提高基础CCE的学习曲线[99]，而且能提高学员利用TEE开展完整的血流动力学评估的能力[]。
表3ECMO支持中重症超声心动图的应用
阶段
VV-ECMO
VA-ECMO
基础病情评估
排除RV衰竭、卵圆孔未闭、房间隔缺损、IVC/SVC血栓、三尖瓣、肺动脉高压、主动脉瓣/二尖瓣疾病、置入导管障碍-明显的欧式瓣
评估LV收缩/舒张功能
心包积液（与操作后的医源性积液比较）
测量血管直径来选择导管尺寸
结构方面——排除活动的动脉粥样硬化、主动脉夹层、二尖瓣/主动脉瓣关闭不全、室间隔缺损、腔内血栓、导管置入障碍——比如股动脉/主动脉钙化
置管
导丝可视化-（TEE，双腔静脉切面）/（TTE，剑突下IVC切面）
IVC（经外周）
RA/SVC/IVC（经中央）
监测任何新发或增多的心包积液
初步定位导管
导丝可视化（TEE，食道中段升主动脉和降主动脉-长轴/短轴切面）
降主动脉（经外周）/升主动脉（经中央）
指导同时置入其他机械循环支持设备（心室辅助、主动脉气囊反搏）
维持
ECMO流量不足时故障排查
导管移位（肝上静脉）
血栓（导管、腔内、IVC/SVC）
心包积液
低血容量
再循环的评估
疾病进展
重新评估双侧心室大小和功能/双房大小
ECMO流量不足时故障排查
血栓（人工瓣膜、腔内）
重新评估同时使用的机械循环支持设备
心包积液
低血容量
撤机
在撤机中的指导
评估右室收缩功能所受到的影响
模棱两可病例的定量评估
通过未发现的FPO的右向左分流
在撤机中的指导
VA-ECMO支持后48-72h双侧心室收缩功能
组织多普勒在内的定量评估
撤机后
评估新发生的难治性休克
空气栓塞
拔管后腔内/血管内血栓
迟发性右室衰竭伴随呼吸衰竭加重
左室衰竭的进展
新发生的可疑脓*症性心肌病、肺栓塞、心包填塞或严重低血容量（腹膜后出血）
ECMO体外膜肺氧合，VV-ECMO静脉-静脉体外膜肺氧合，VA-ECMO静脉-动脉体外膜肺氧合，IVC下腔静脉，SVC上腔静脉，TEE经食道超声心动图，TTE经胸超声心动图；RA右心房；PFO卵圆孔未闭
表4掌握重症心脏超声心动图的10个课程要素
1
前言：理论
2
熟悉超声设备
3
扫查技能和图像获取
4
重症患者的使用范围
5
血流动力学评估的高级技术
6
图像的解读和质量保证
7
及时并清晰的结果交流
8
技术维持
9
规范的能力评估
10
与其他团队成员整合超声发现和患者管理
目前全球已有的高级CCE证书
一旦欧洲和美国心脏病及心胸麻醉学界接受和认可了考试加培训记录的模式，并把它们作为培训重要内容，重症心脏超声认证的道路就很清晰了[-]。
如前所述，到目前为止，CCE有两个层次：基础CCE和全面或高级CCE。假设那些学习更高级技能的人已经掌握了基本技能，每个层次的能力都需要不同的方法来测试。在英国和法国，国家级的学会已建立高级CCE证书认证工作[12,]。欧洲重症医学会（ESICM）已经制定了一个全欧洲地区的高级CCE认证，称为欧洲高级重症心脏超声证书（EDEC）。尽管这些欧洲的证书目的类似，但是它们之间却存在相当大的差异（表5）。英国的证书对重症仅认证经胸心脏超声，在英国还有专门的经食道心脏超声证书，主要面向心脏麻醉和心脏病学。欧洲重症医学会的EDEC证书始于年，要求同时具备经胸心脏超声和经食道心脏超声的能力，因为欧洲重症医学会超声工作组认为经食道心脏超声是高级心脏超声的重要组成部分。与心脏病专业，比如EACVI/EACTA经食道心脏超声认证（表5）不同，EDEC认证着重于评估重症患者的血流动力学，而不是详细的瓣膜结构评估，瓣膜结构是心脏病专家和麻醉专家