基本信息：男性，31岁，65公斤。
就诊时间：年6月。
患者主诉：胸闷、胸痛3年。
现病史：年9月患者晨起7点左右自觉胸闷、乏力、少量出汗，持续不缓解；晚18时外院就诊，BP60/30mmHg，HR40bpm，考虑急性心肌梗死（具体不详）；急诊CAG示：LAD闭塞，行PTCA，未放支架（具体不详）；术后予口服阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀治疗，患者胸闷缓解，日常生活无症状，上5层楼不费力，监测BP90/60mmHg，HR60bpm；术后戒烟，1年后停用氯吡格雷、阿托伐他汀钙，术后1年半停用阿司匹林。年9月28日（停阿司匹林6个月）。患者无诱因出现剧烈胸痛，伴胸闷、大汗、头晕；10分钟后（医院）BP80/40mmHg，HR60bpm；心电图、心肌酶不详；急诊CAG+PCI：LAD近中段重度狭窄，RCA远段重度狭窄，LAD近段植入TAXUS支架一枚。术后胸痛、胸闷缓解；10月8日择期行RCAPCI失败。出院长期口服阿司匹林（自购）、氯吡格雷（自购）、倍他乐克、瑞舒伐他汀钙冠心病二级预防治疗，日常生活不受限，但活动耐力较前下降，上3层楼气短，无夜间憋醒。年2月（支架术后5月）：患者劳累后出现胸痛，VAS2分，伴胸闷，舌下含服速效救心丸2分钟缓解，未就诊。年5月初（支架术后8月）：患者反复出现劳累后（步行米）胸闷、气短、乏力，休息2分钟可自行缓解。未就诊。年5月中旬（支架术后8月）：症状加重，步行50米即出现胸痛，位于心前区，VAS2分伴胸闷、气短、乏力，休息3-5分钟可缓解，夜间不能平卧入睡，需抬高床头30-45度，自诉尿量不少，双下肢无水肿。年5月28日（外院检查）：cTnI0.ng/ml（0-0.），Myo、CK-MB（-），NTproBNPpg/ml；血常规、肝肾功（-）；血脂：LDL-C1.78mmol/L，TC2.99mmol/L。年6月（外院检查）：静息心肌灌注显像+心肌代谢（6月17日外院）：左室腔增大，左室前壁心尖部、下后壁灌注受损，心肌大部分存活；左室心尖部心肌灌注受损，无存活心肌；左肺下叶微小结节，未见高代谢，双侧胸腔积液。ECG（6月外院）：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低；V1-V4rS型，V5-V6ST压低0.1mv，胸前导联T波倒置；室内传导阻滞；UCG（6月外院）：左心增大，（前间壁、后下壁、心尖部）节段性室壁运动异常，二尖瓣少中量返流。左室收缩功能减低，LVEF32%。既往史：15年前患甲型病*性肝炎，已愈。年行阑尾炎切除术。
个人史：吸烟10年，40支/天，戒烟3年。
家族史：父亲40岁患高血压。
体格检查：T36.6℃，HR50bpm，Bp/60mmHg，SpO%（RA），肺腹（-），双下肢不肿。双下肺可及少量湿啰音；心率50次/分，律不齐，心律强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；右下腹陈旧性手术瘢痕，腹（-）；双侧足背动脉搏动弱、对称；双下肢无水肿。
实验室检查：血常规、便常规+OB、凝血、肾功、凝血（-）；TBil26.5μmol/L，DBil5.4μmol/L，UAμmol/L；血脂：TC2.37mmol/L，TG1.13mmol/L，HDL-C0.63mmol/L，LDL-C1.41mmol/L；心脏三项：CKU/L，CKMB-mass0.4μg/L，cTnI0.48μg/L，NT-proBNPpg/ml。
入院心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低；V1-V4rS型，V5-V6ST压低0.1mv，胸前导联T波倒置；室内传导阻滞；频发室性早搏。
7月中旬床旁UCG：左室下后壁、室间隔中下段及心尖部无运动，余室壁运动略减低。LVEF双平面法30%，LVEDD57mm，符合冠心病陈旧性心梗（左室下后壁、室间隔中下段、心尖部）；左心扩大、轻中度二尖瓣关闭不全、左室收缩功能重度减低。
初步诊断病症：冠状动脉粥样硬化性心脏病；双支病变（累及LAD、RCA）；支架植入术后（LAD）；支架内再狭窄；陈旧性心肌梗死（左室前间壁、后下壁、心尖）；心功能Ⅲ级（NYHA分级）。
危险评估：既往有心梗史，目前有心衰，GRACE评分高危患者。
给药情况：阿司匹林0.1gqd；替格瑞洛90mgbid；倍他乐克缓释片23.75mgq12h；瑞舒伐他汀钙10mgqn；单硝酸异山梨酯30mgqd；培哚普利2mgqd；螺内酯20mgqd。
冠脉造影造影时间：年07月（就诊后第42天）。
造影前用药：给予肝素单位。
造影结果（一）：前降支近中段%闭塞，远端血流TIMI0级。
造影结果（二）：右冠近段50-60%弥漫狭窄，中远段90%弥漫狭窄，远端血流TIMI2级。
造影结论及应对策略：前降支近中段完全闭塞，原支架完全闭塞；右冠近段弥漫狭窄50%～60%，中远段弥漫狭窄90%，可见可疑夹层。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做LAD介入治疗。
手术过程手术时间：年7月（就诊后第42天）。
术中用药：术前追加肝素单位测ACTs。
手术过程（一）：前降支P50导丝尝试通过闭塞病变困难。
手术过程（二）：换用P导丝后通过闭塞病变后，多体位确认导丝在前降支远段真腔内；对角支较大，BMW导丝保护对角支。
手术过程（三）：选用1.5×15mmApex球囊进行扩张对角支。
手术过程（四）：
手术过程（五）：然后对角支植入2.25×15mmXievceV支架。
手术过程（六）：LAD远段植入2.5×15mmXievceV支架。
手术过程（七）：LAD近段植入3.0×30mmResolute支架（Cullote）。
手术过程（八）：LAD与Diag支架行球囊对吻扩张。
手术过程（九）：最后左头位图像。
手术过程（十）：最后右头位图像。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林0.1gqd；替格瑞洛90mgbid；倍他乐克缓释片23.75mgq12h；瑞舒伐他汀钙10mgqn；单硝酸异山梨酯30mgqd；培哚普利2mgqd；螺内酯20mgqd；盐酸曲美他嗪20mgtid。术后患者室早、短阵室速明显减少，下床活动无胸闷、胸痛、心悸等不适,夜间平卧无憋醒。
术后随访：至今术后10个月，患者门诊随诊日常活动无胸闷、气短，夜间平卧无憋醒。血压：/75mmHg心率：70bpm。复查心脏超声：左室射血分数由术前32%恢复至44%。
病例总结病变特点：患者明确前壁陈旧心梗、支架内再狭窄至完全闭塞，外院双核素提示左室前壁大部分心肌存活。且患者活动后仍有胸闷胸痛，说明缺血心肌需要再灌注治疗。患者明确陈旧心肌梗死及PCI史，肌钙蛋白阳性，GRACE评分高危，因此需要积极强化抗血小板治疗。且患者为支架内再狭窄、CTO病变，外院尝试开通CTO病变未成功，LAD病变处存在假腔，增加手术难度及风险，需防治支架内血栓形成。PLATO研究中替格瑞洛较氯吡格雷强效降低支架内血栓33%、降低心血管死亡率达21%，这使得替格瑞洛成为首个被证实比氯吡格雷显著降低ACS患者12个月心血管死亡率的口服抗血小板药物，同时接受替格瑞洛治疗的ACS患者发生支架血栓的数量更少，保证了此类患者支架手术的长期获益。
个人经验：1）急诊ACS，使用替格瑞洛mg，30分钟快速起效，保证PCI手术顺利完成；2）左主干，复杂病变、高血栓负荷患者，优先使用替格瑞洛，强效抑制血小板聚集，降低支架血栓风险，保证患者长期获益。3）已经使用阿司匹林、波立维联合治疗的ACS患者再次发生ACS，优先使用替格瑞洛，减少氯吡格雷抵抗风险。
医师介绍杨明，医院心内科主治医师。年毕业于中国医科大学六年制英文班，获临床医学学士学位。年毕业后即开始在医院内科工作。年至医院大内科轮转培养计划，年开始进入心脏内科进行专科培训。年晋升为心内科主治医生，专业方向为冠心病介入治疗。从事心内科专业以来，一直认真积极的完成心血管内科的临床、科研和教学工作，熟练掌握了常见心血管疾病的诊断治疗，并对一些复杂、疑难病例的诊治有一定的见解和体会。目前已熟练掌握冠状动脉介入治疗手术，其中包括左主干病变、分叉病变、慢性闭塞病变、多支血管病变等复杂病变的介入治疗，并对冠心病合并慢性肾衰、心衰、呼衰等危重病例的诊治有一定经验。